الزامات، فرصت‌ها و تهدید‌ها در اجرای پزشکی خانواده

ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده؛ گذشت بیش از ٢٠ سال از قوانین توسعه کشور و پیامد‌های آن در اجرای برنامه پزشکی خانواده برای سلامت مردم کشورمان بیانگر نوعی شکست در سازماندهی نظام سلامت در ایران است. بخشی از منابع مالی و انسانی در این دوره به نام پزشکی خانواده، یا مصرف شده یا آسیب دیده‌اند و آنچه امروز همچنان در دست ماست همان هزینه‌های کمر شکن و سرسام آور سلامت بر دوش مردم است که پای و نای رفتن در مسیر‌های پر پیچ و خم درمان را سخت‌تر نموده است.

سوال مهم این است که چه چیزی کم بود که ما با وجود صرف منابع مالی و انسانی طی ٢٠ سال هنوز نتوانسته‌ایم گام‌های اجرایی و اصولی پزشکی خانواده را با سرعت مناسب طی کنیم و همانند کشورهایی، چون ترکیه، سنگاپور، چین و… امروز موقعیت مناسب‌تری در اجرای تمام عیار پزشکی خانواده داشته باشیم؟ در پاسخ به این پرسش می‌توان به تحلیل‌های فراوانی که تاکنون ارائه شده است اشاره کرد: عدم مشارکت نخبگان، نبود نهاد با ثبات در سیاست گزاری کلان سلامت، عدم مشارکت دستگاه‌های مختلف در اجرای برنامه، ضعف در حل تعارض منافع، واقعی نشدن تعرفه‌های خدمات سلامت، آموزش و فرهنگ رسانی ناکافی به مردم و ارائه کنندگان سلامت، نبود نیروی انسانی کافی و متخصص در صف و ستاد، تجمیع نشدن صندوق‌های بیمه‌ای و نظام مالی ناپایدار و توجه نکردن به نیاز‌های واقعی مردم در چرخه ارائه خدمات سلامت و…، را به عنوان عوامل اصلی اجرایی نشدن یکپارچه پزشکی خانواده در ایران ذکر کرد. در هر حال بار‌ها و بار‌ها تریبون‌ها، نمایندگان، متخصصین، صاحبان فن، دلسوزان، رسانه‌ها ذکر کرده اند که بدون تحول لازم در کیفیت ارائه خدمات سلامت و سطح بندی و توجه به نیاز‌های مردم در چرخه درمان با هزینه‌های سرسام آور سلامت نمی‌توان هیچ امیدی به تحولات در توسعه نظام سلامت داشت، حتی اگر منابع باقیمانده ارزشمندمان را نیز صرف آن کنیم؛ لذا رئیس محترم جمهور و وزیر بهداشت دولت چهاردهم با عزم و اراده مصمم و نگاه جامع محور و نه فردی ضمن تقویت و توسعه نظام شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور، مصمم شده است که پزشکی خانواده را بر همان بستر با استفاده از ظرفیت علمی و اجرایی تمامی نخبگان و دلسوزان و مشارکت موافقان و مخالفانش با رویکرد سلامت محوری به صورت کامل اجرا نماید.

پزشکی خانواده

پزشکی خانواده نوعی از طبابت است که در آن پزشکان خانواده به صورت مستقیم با خانواده‌ها در تماس هستند و مراقبت‌های اولیه را بر عهده دارند. پزشکی خانواده موجب دسترسی آسان به خدمات بهداشتی درمانی اولیه و پرونده پزشکی بیماران، اطلاع بیماران از پرونده سلامت خود و صرفه جویی در زمان دریافت خدمات پزشکی می‌شود. به طوری که بر اساس آمار‌های جهانی اگر دولت، مردم و ارائه دهندگان خدمت همگام باشند و اجرای صحیح برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع توسط متخصصان و نخبگان این برنامه انجام شود با استفاده از ۱۰ درصد از کل هزینه‌های فعلی، ٩٠ درصد مشکلات سلامت قابل حل بوده و این کاملاً در راستای اقتصاد سلامت و کاهش هزینه‌ها است.

پزشکی خانواده به واقع روشی است که سال‌ها است کارایی آن در بسیاری از کشور‌های جهان با هدف مسئولیت پذیری ارائه دهندگان و گیرندگان خدمت در جهت پیشگیری از عوامل خطر و کنترل تقاضای القایی، به اثبات رسیده است. کاهش مصرف دارو و آنتی بیوتیک‌ها (سرانه مصرف در ایران ۴ برابر میانگین جهانی است) و کاهش هزینه درمان در مقابل بیماری‌هایی مزمن مانند دیابت و فشار خون به لحاظ کاهش موارد بروز بیماری یا عوارض آن، نتایج اثبات شده‌ای هستند که منجر به افزایش بهره وری منابع خصوصاً در صنعت بیمه شده است. نظام ارجاع با هدف محدود کردن مراجعه مستقیم بیمار به متخصصین، مصرف منابع بیمه‌ای را محدود می‌کند که برای بسیاری از شهروندان خوشایند نمی‌باشد و آن را به عنوان عارضه این روش می‌دانند. این امر از طرفی منجر به محدود شدن فعالیت ارائه دهندگان خدمت خواهد شد (به ازای هر ١۵٠٠ نفر تا ۶٠٠٠ نفر یک پزشک خانواده) که به مذاق برخی پزشکان تازه فارغ التحصیل نیز خوش نمی‌آید. از سویی با توجه به شیوه‌ای که در حال حاضر وجود دارد مراجعه به متخصصان تحت پوشش بیمه‌ای و آزاد است و در صورتی‌که این محدودیت (نظام ارجاع) اعمال شود مراجعه خارج از نظام ارجاع هزینه‌های بسیار زیادی را برای افرادی خواهد داشت که از یک پزشک نتیجه مورد نظر را نگرفتند و بالاجبار به متخصصین آزاد و بیمارستان‌های خصوصی آزاد مراجعه می‌کنند و مجبورند هزینه‌ها گزاف تری نسبت به امروز پرداخت نمایند البته برای دهک بالا این موضوع قابل تحمل است، در حالی‌که برای ۴ دهک پایین این موضوع سخت و برای ۵ دهک پایین هزینه‌ها کمر شکن خواهد بود و عدالت در دسترسی سلامت را زیر سوال خواهد برد چرا که نقطه حساس مردم در مقابل بیماری‌ها و حوادث هزینه‌های درمان و دارو است که منجر به افزایش نارضایتی بیش از پیش خواهد گردید. مگر اینکه مدلی از پزشکی خانواده اجرا شود که بتواند این موضوعات را کنترل نماید؛ بنابراین پزشکی خانواده و نظام ارجاع می‌بایست یک سیستم کنترل داشته باشد. امید است که با همت و درایت نخبگان، متخصصین فن و سیاستگذاران و همت و اراده بلند دولت وفاق ملی در اجرای قوانین توسعه و سیاست‌های رهبری، بتوانیم به بهترین شکل ممکن این مهم را اجرایی نمائیم.

الزامات اجرای تمام عیار برنامه

- راه اندازی نظام باثبات ساختاری پزشکی خانواده در رأس دولت

- شناسایی و سازماندهی منابع موجود برای تأمین زیر ساخت‌های مورد نیاز

- تعیین اهداف اجرای برنامه، راهکار‌ها و استراتژی‌های مربوطه با تعیین جدول زمانبندی و محل اجرای آن

- تعیین ساز و کاری برای کارآمدی نظام مدیریت اطلاعات و داده‌های سلامت

- تدوین نظام مالی پایدار برای اجرای برنامه و تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای پایه کشور

- بستر سازی فرهنگی کافی بین عموم مردم و ارائه دهندگان خدمت

- بازنگری و به روزرسانی بسته خدمات تعریف شده در حوزه پزشکی خانواده

- مشارکت حداکثری بخش خصوصی، خیریه و … در اجرای پزشکی خانواده

- برآورد و برنامه ریزی برای تأمین به موقع منابع مالی و انسانی

- هماهنگی و همکاری با تمامی سازمان‌های درگیر در اجرای برنامه اعم از حوزه‌های درون و برون سازمانی

- استفاده از پتانسیل بیش از ٢٠٠ انجمن علمی گروه پزشکی به عنوان بازوی اصلی اجرای برنامه

- تقویت، توسعه و تکمیل ساختار شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور

- تقویت، توسعه و تکمیل ساختار آموزشی کشور برای تربیت پزشک

- تأمین زیر ساخت نرم افزاری و سامانه‌های کاربردی برای اجرای الکترونیک پرونده سلامت در قالب نظام رگولاتوری اپراتوری

- آموزش پزشکان خانواده با رویکرد مدیریت مراقبت و درمان و ترویج مراقبت شخصی، همه جانبه و مستمر از فرد در چارچوب خانواده و جامعه

- آموزش و توانمند سازی سایر نیروی انسانی مورد نیاز برای اجرای تمام عیار برنامه

- تدوین نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد برای تخصیص منابع ملی پزشکی خانواده

- طراحی نظام پایش و ارزشیابی عملکرد به گونه‌ای که داده‌ها مورد نیاز نظام پرداخت عملکردی را تأمین نماید (رضایت سنجی و راستی آزمایی)

تهدیدات

-نبود ساختار تشکیلاتی مصوب برای گروه پزشکی خانواده در ستاد ملی وزارت بهداشت

-مجزا بودن گروه پزشک خانواده به عنوان یک برنامه از گروه ساختار گسترش شبکه‌های بهداشتی درمانی در حوزه معاونت بهداشت

-کمبود نیروی انسانی مجرب، مرتبط و آشنا به ساختار شبکه‌های بهداشتی درمانی و پزشکی خانواده در صف و ستاد خصوصاً در ستاد ملی به منظور اجری صحیح طرح و پاسخگویی به موقع.

- اجرای عجولانه برنامه قبل از تأمین زیر ساخت‌های لازم

- اعمال سلایق شخصی و اختلاف نظر‌ها به دور از تجربیات نخبگان، مدل‌های موفق جهانی و بومی شده و مؤثر در اجرای برنامه

- عدم استفاده از پتانسیل انجمن‌های علمی گروه پزشکی به عنوان بازوی اصلی اجرای برنامه

- کمبود پزشک خانواده دوره دیده به منظور اجرای صحیح برنامه و پاسخگویی به موقع.

- تکمیل نبودن ساختار گسترش شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور

- کمبود زیر ساخت لازم برای اجرای تمام عیار برنامه پزشکی خانواده

- ناکافی بودن زیر ساخت نرم افزاری و سامانه‌های کاربردی برای اجرای الکترونیک پرونده سلامت

- کارآمدی پایین نظام مدیریت اطلاعات سلامت و عدم ارتباط مناسب بین سامانه‌های مختلف (سیب، ناب، سینا، …) سطح یک با سطوح دو و سه در چارچوب نظام رگولاتوری –اپراتوری

- بستر سازی فرهنگی ناکافی بین عموم مردم و ارائه دهندگان خدمت

- مشارکت پایین بخش خصوصی در طرح‌های فعلی پزشکی خانواده

- پایین بودن مشارکت مردم و نبود ساختار مشخص در تربیت رابطین سلامت

-نبود نظام مالی پایدار و منظم در حوزه پزشکی خانواده

-ناکافی بودن بسته خدمات تعریف شده و بروز رسانی شده در حوزه پزشکی خانواده

-کمبود منابع اعتباری سازمان‌های بیمه گر

- تجمیع نشدن صندوق‌های بیمه‌ای پایه کشور

فرصت‌های موجود برای اجرای برنامه پزشکی خانواده:

-اراده و عزم جدی دولت و مجلس برای اجرای یکپارچه پزشکی خانواده

-تهیه و تدوین پیش نویس اولیه مدل اجرای پزشکی خانواده

- اشتغال فعلی بیش از ٢٠ هزار نفر پزشک، ماما و سایر نیروی انسانی مورد نیاز در طرح روستایی و شهری فارس و مازندران

-اجرای بیش از ٢٠ سال طرح بیمه روستاییان و عشایر در مناطق روستایی و شهر‌های زیر ٢٠ هزار نفر

-فعالیت ٢٠٠ انجمن علمی گروه پزشکی و استفاده از پتانسیل آنها برای اجرای هر چه بهتر برنامه

-وجود بیش از ٢٢٠ متخصص پزشکی خانواده در نظام سلامت

مشکلات جاری طرح ۰۲ فارس و مازندران فعلی

-مشکلات عدیده اجرای نسخه ۰۲ شهری در فارس و مازندران و اعتراضات مراقبین و پزشکان شاغل در طرح

-تاخیر طولانی مدت در پرداخت حقوق و مزایا به مراقبین سلامت در نسخه ۰۲ و مصوبات ستاد‌های اجرایی

-عدم رشد متناسب سرانه پزشک و مراقب در نسخه ۰۲ متناسب با هزینه‌های اقتصادی و تورم سالانه.

-نبود عزم و اراده کافی برای ادامه، بازنگری یا پایان دادن به طرح ۰۲ فارس و مازندران به شیوه اجرایی فعلی.

-عدم تخصیص به موقع اعتبارات مصوب به منظور پرداخت منظم به اعضای تیم سلامت شاغل در پزشکی خانواده طرح‌های فعلی بیمه روستایی و ۰۲ فارس و مازندران

مشکلات جاری طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی:

- نبود آئین نامه مشخص در مورد موضوعات فنی مرتبط با طرح و سلیقه‌ای عمل نمودن در موارد مختلف.

- افزایش کم، ناقص و ناکافی در پرداختی به پزشکان و ماما‌های طرح بیمه روستایی

- نبود ساز و کار مشخص، دقیق، منطقی و به موقع در مورد افزایش اعتبارات پزشکان و سایر اعضای تیم سلامت در تقابل با افزایش تعرفه‌های درمانی و بیمه‌ای

-وجود پزشکان طرحی، پیام آور بهداشت و قراردادی در طرح بیمه روستایی که منجر به ورود و خروج قابل توجه پزشکان در مراکز مجری طرح به دلیل ورود به دوره دستیاری، مهاجرت و…، در سال‌های اخیر و اختلال در روند خدمات و شناسایی جمعیت تحت پوشش شده است.

- نبود ساز و کار مالی و فنی مشخص در تحلیل هزینه کرد دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور بر اساس سهم اعتبارات در نظر گرفته شده و بررسی دقیق هزینه کرد در محل سر فصل‌های مشخص شده

-عدم تأمین به موقع منابع مالی و تخصیص کامل اعتبارات طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی از محل صندوق بیمه روستایی و یک درصد مالیات بر ارزش افزوده

- نبود تحلیل کارشناسی دقیق و مستند بر تعدیلات ناشی از خدمات ناقص یا ارائه نشده به جمعیت روستایی و شهری زیر ٢٠ هزار نفر تحت پوشش برنامه

-عدم تخصیص به موقع اعتبارات مصوب به منظور پرداخت منظم به اعضای تیم سلامت شاغل در طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی

-کاهش ماندگاری پزشک و ماما با جذب و استخدام از طریق تخصیص سهمیه لازم در آزمون‌های استخدامی

- مکاتبات پراکنده و ناهماهنگ پس از ابلاغ دستور عمل اجرایی سالانه طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی بدون توجه کافی به مفاد تفاهم نامه‌های ابلاغی و در نظر گرفتن سهم اعتبارات هر بخش که منجر به اجرای نا هماهنگ اجرای برنامه و سردرگمی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور می‌شود.

- عدم به روز رسانی دستورالعمل‌های اجرایی در زمان مناسب و ابلاغ دستور العمل‌های اجرایی با تأخیر بعضاً در نیمه دوم سال و الزام به رعایت مفاد آن از ابتدای سال

پیشنهادات

-تدوین مدل پیشنهادی بومی سازی شده پزشکی خانواده در شهر و روستا و اجرای آن مطابق قوانین بالادستی و سیاست‌های کلی نظام تا سال دوم اجرای برنامه توسعه

-تعیین اهداف اجرای برنامه، راهکار‌ها و استراتژی‌های مربوطه با تعیین جدول زمانبندی و مکان اجرای ان

- توسعه زیر ساخت‌های لازم برای اجرای برنامه از تعمیر، تجهیز، آماده سازی و بهبود استاندارد واحد‌های دولتی و خصوصی جهت اجرای برنامه

-توسعه زیر ساخت‌های لازم برای آموزش پزشکان از طریق مراکز آموزش بهورزی، مراکز خدمات جامع سلامت آموزشی و معاونت‌های آموزشی

-اطلاع رسانی گسترده و آگاه سازی همه دست اندرکاران و مردم برای اجرای یکپارچه برنامه در شهر و روستا.

-آزاد گذاشتن مردم در انتخاب پزشک خانواده و رفع محدودیت

-تعیین دقیق پتانسیل پزشکی کشور و برآورد درست از پزشکان دوره دیده و دوره ندیده و کادر بهداشتی درمانی (پزشکان اعم از عمومی-متخصص و فوق تخصص، ماماها، پرستاران، پیراپزشکان و کادر بهداشتی و درمانی)

-مشارکت و استفاده بهینه از توانمندی متخصصین پزشکی خانواده در اجرایی شدن هر چه سریع‌تر برنامه

- هماهنگی‌های درون سازمانی و برون سازمانی با حوزه‌های مرتبط به منظور اجرای نظام ارجاع و سطح بندی

-پیگیری جهت تعیین بسته‌های تشویقی برای متخصصین و فوق تخصص‌ها با اقدام از طریق شورای عالی بیمه جهت واقعی نمودن تعرفه‌های خدمات.

-مشارکت همه ارکان نظام سلامت اعم از بخش خصوصی، دولتی، خیریه و … برای اجرای یکپارچه برنامه

-استفاده از تجربیات صاحبنظران، نخبگان و کشور‌های موفق در اجرای پزشکی خانواده جهت اجرای درست و صحیح برنامه

-برنامه ریزی برای پایش و ارزشیابی برنامه در مقاطع زمانی مشخص

- افزایش سالانه سرانه به گونه‌ای برنامه ریزی شود تا حداکثر پوشش هزینه‌ها را داشته باشد.

-برقراری ارتباط مناسب بین سامانه‌های مختلف به گونه‌ای که اطلاعات مردم در هر یک از سامانه‌ها قابل استفاده و دسترسی در سامانه‌های دیگر باشد

- آموزش و اطلاع رسانی عمومی وسیع و گسترده برای تمامی آحاد مردم به منظور تبیین و شفافیت وظایف پزشک خانواده

دورنمای آینده

• افزایش پاسخگویی در بازار سلامت با اجرای تمام عیار پزشکی خانواده

• کاهش سردرگمی بیماران در چرخه سلامت با اجرای تمام عیار پزشکی خانواده محقق می‌شود.

• تبدیل سیستم درمان نگر به یک نظام سلامت محور که به عدالت در سلامت منجر می‌شود.

• اصلاح اقتصاد سلامت با حاکم کردن نظامی واحد به طوری که از سردرگمی بیماران و دوباره کاری‌های پزشکی کم کند.

• افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت

• افزایش جلب مشارکت‌های مردمی

• تحول جدی در ساختار بهداشت و درمان کشور

• افزایش سطح سواد سلامت جامعه

• حرکت در مسیر ارجاع و سطح بندی جهت دریافت خدمت

• ارتقا جایگاه پزشکان عمومی و ممانعت از افزایش فشار کاری بر کادر درمان کشور

• کاهش هزینه‌های غیر ضروری در بازار سلامت و افزایش پوشش خدمات

• اصلاح نظام مدیریت و ساختار فعلی نظام سلامت

• توزیع عادلانه‌تر منابع در سطوح مختلف خدمات سلامت

• تجمیع صندوق بیمه‌ای کشور برای تأمین مالی و منابع کافی.

• افزایش حمایت‌های قانونی و سیاستگزاری سلامت با ایجاد نهادی با ثابت در رأس قدرت به طوری که با تغییر دولت‌ها، تغییری در ساختار آن ایجاد نگردد.

• واقعی نمودن تعرفه‌های خدمات سلامت

• تکمیل شبکه‌های بهداشتی درمانی کشور و اجرای پزشکی خانواده بر بستر شبکه ارائه خدمات

• بهبود کیفیت، هزینه اثربخشی و برابری در نظام سلامت

• هوشمندسازی خدمات نظام سلامت و ساماندهی داده‌ها، اطلاعات و استفاده از آنها در برنامه ریزی و سیاستگزاری

• حل تعارض منافع در سطوح مختلف

• استفاده حداکثری از نخبگان، متخصصین و سایر کادر بهداشت و درمان در نظام سلامت به عنوان راهی برای تقویت نظام شبکه و پیشگیری از مهاجرت جامعه پزشکی.

• درمان و پیشگیری از بیماری‌های واگیر و غیر واگیر و سلامت برای همه آحاد جامعه به دور از نژاد، سن، جنس و…