بیمه تکمیلی انفرادی چه مواردی را پوشش می‌دهد

«اتو فون بیسمارک» صدراعظم آلمان، اولین کسی بود که در قرن نوزدهم لزوم وجود بیمه سلامت برای مردم کشورش را حس کرد. 

به همین خاطر، طرح دسترسی همگانی به خدمات بهداشتی و درمانی را اجرا کرد. در این طرح، اولویت با کارگر‌هایی بود که کمترین دستمزد را می‌گرفتند.

این عمل جسورانه تنها مدتی بعد اثراتش را نشان داد و سایر کشورها را هم مجاب کرد تا به دنبال اجرای چنین طرح مفیدی باشند. بریتانیا، روسیه، فرانسه و ژاپن هم دست به کار شدند و سیستم بهداشت و درمان‌شان را تغییر دادند و با ایجاد برنامه‌ای شبیه به بیمه‌های امروزی این خدمات را در دسترس عموم قرار دادند.

در ایران، اولین قشری که توانستند از مزایای بیمه سلامتی استفاده کنند معلم‌ها بودند اما با آغاز دهه ۷۰  بود که قانون بیمه همگانی درمانی در ایران تصویب شد و به اجرا در آمد. 

از آن زمان تا به امروز اکثر کارکنان و کارگران تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار گرفته‌اند. قرار بر این بود تا فرد بیمه شده بخشی از هزینه درمان را به عنوان فرانشیز پرداخت کند و مابقی هزینه‌های درمان از سوی بیمه تامین شود.

به مرور و با بالا رفتن هزینه‌های زندگی، هزینه‌های بهداشت و درمان هم افزایش یافت. اما میزان پوشش این هزینه‌ها از سوی بیمه‌تامین اجتماعی در همان ایستگاه اولیه باقی ماند.

در نتیجه، دیگر انتظار چندانی از این بیمه برای حمایت در مواقع لازم نمی‌رود و همین، نگرانی اصلی آنهایی است که فکر هزینه‌های فردا راحت‌شان نمی‌گذارد.  

طرحی برای تکمیل طرحی دیگر

در شرایطی که هر روز نسبت به روز قبل قدرت خریدمان کمتر می‌شود، خرید بیمه مناسب، صرف هزینه اضافی نیست؛ بلکه آینده‌نگری است.

خرید بیمه تکمیلی همان قدم مثبتی است که می‌توانیم برای سلامتی و آینده‌مان برداریم.

این بیمه درمانی، سه طرح گروهی، خانوادگی و انفرادی دارد که می‌توان با در نظر گرفتن شرایط، برای خرید طرحی که مناسب حال‌مان باشد اقدام کنیم.

نکته‌ای که نباید از نظر دور داشت این است که پیش نیاز خرید بیمه تکمیلی داشتن بیمه درمانی پایه مثل بیمه تامین اجتماعی است.

در طرح بیمه تکمیلی گروهی (که عموما از سوی واحدهایی که تعداد کارکنانش زیاد است) استفاده می‌شود؛ کد کارگاهی تمامی بیمه شدگان باید یکسان باشد.

در طرح بیمه تکمیلی خانوادگی، شرط وجود بیمه درمانی پایه، مثل تامین اجتماعی همچنان پا برجاست اما دیگر نیازی نیست تا همه افراد کد کارگاهی یکسانی داشته باشند. این طرح معمولا توسط شرکت‌هایی که تعداد کارکنان آنها زیر ۱۰۰ نفر است مورد استفاده قرار می‌گیرد.

نکته مثبت اینجاست که طرح بیمه تکمیلی انفرادی برای کسانی است که هیچ بیمه درمانی پایه‌ای ندارند اما می‌خواهند برای خودشان بیمه تکمیلی تهیه کنند.

به عبارتی دیگر در بیمه تکمیلی انفرادی افراد به صورت مستقل و خویش‌فرما تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند.

هزینه و میزان پوشش آن هم بستگی به انتخاب فرد دارد. یعنی با توجه به نوع طرح و تعهداتی که شرکت بیمه‌گر دارد؛ حق بیمه آن هم متفاوت می‌شود.  

اگر با بیمه تکمیلی انفرادی به مراکز درمانی مراجعه کنیم؛ می‌توانیم هزینه‌های درمان را طبق تعرفه‌های دولتی پرداخت کنیم.

بیمه تکمیلی سامان از جمله بیمه‌هایی است که پوشش‌ بیمه انفرادی تهیه کرده‌است. در صورتی که بیمه درمانی پایه داشته‌باشیم و بیمه تکمیلی سامان را تهیه کنیم نیازی به پرداخت هیچ هزینه‌ای، حتی به عنوان فرانشیز، نخواهیم داشت.

اما در صورتی که بیمه درمانی پایه نداشته باشیم و بیمه تکمیلی انفرادی سامان را خریده باشیم تنها ۱۰ درصد از مبلغ کل هزینه‌های درمان را باید بپردازیم.

از میان طرح‌های مختلف بیمه‌های انفرادی سامان طرح نسیم کمترین حق بیمه پرداختی را دارد و در کنار آن میزان پوشش‌هایش نیز محدودتر است. در صورتی که قصد خرید یک طرح با پوشش‌های قابل توجه را داشته باشیم می‌توانیم از طرح عقیق بیمه تکمیلی انفرادی سامان استفاده کنیم.

هزینه‌های مرتبط با عیوب مادرزادی و جراحی‌های زیبایی و عقیم‌سازی از جمله استثناهایی است تحت پوشش هیچ نوع بیمه تکمیلی‌ای قرار نمی‌گیرد.

بهتر این است که قبل از خرید بیمه تکمیلی انفرادی تمامی جزئیات موارد تحت پوشش مورد مطالعه قرار بگیرد تا خریدی آگاهانه و رضایتمند داشته باشیم.