روش‌های پیشگیری از عفونت‌های زمستانی در نوزادان نارس

زمانی که هوا سرد می‌شود، ویروس‌هایی که باعث عفونت تنفسی می‌شوند مخصوصاً در اطفال تشدید پیدا می‌کند؛ و احتمال سرماخوردگی در افراد مختلف را بالا می‌برد. همچنین این موضوع را نیز باید در نظر داشت که ما یک زندگی شهری، هوای به شدت آلوده، بارندگی خیلی کم و خشکی هوا را داریم که همین موارد احتمال سرماخوردگی در این فصل مخصوصاً در نوزادان بالا می‌برد.

در همین راستا مهر گفت‌وگویی با پریسا محققی فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکی ایران و عضو پیوسته انجمن علمی پزشکان نوزادان ایران داشته که در ادامه آمده است:

در ابتدای گفت‌و‌گو لطفاً راجع به نوزادان نارس و اینکه به طور کلی به کدام نوزادان، نارس گفته می‌شود و انواع نوزادان نارس توضیح دهید.

نوزادانی که زودتر از ۳۷ تا ۴۰ هفتگی به دنیا می‌آیند به عنوان نوزادان نارس شناخته می‌شوند که به دسته‌های متعددی تقسیم می‌شوند: ممکن است این نوزادان در اواخر دوره نارسی حدود ۳۴ الی ۳۶ هفته به دنیا بیایند، یا متوسط نارس در حدود ۲۸ تا ۳۴ هفتگی، و یا بسیار نارس باشند که کمتر از ۲۸ هفته بارداری از سنشان گذشته باشد.

وزن اغلب نوزادان بسیار نارس در هنگام تولد کمتر از یک کیلو است و دچار مشکلات متعددی بعد از تولد خواهند بود چرا که باید ۱۲ هفته یا سه ماه را در داخل رحم طی می‌کردند ولی به دلایل مختلف مانند مشکلات مادری، جفتی، جنین و… زودتر از موعد متولد شده‌اند و مقداری از رشدی که باید در مدت این سه ماه داخل رحم طی می‌کردند باید در خارج از رحم و در بیمارستان بگذرانند.

هر چه نوزاد زودتر به دنیا آمده باشند و وزن تولد کمتری داشته باشد با مشکلات بیشتری بعد از تولد روبه رو می‌شود، یکی از شایع‌ترین این مشکلات، مشکلات تنفسی است که باعث می‌شود نوزاد در روز‌های اول تولد نیاز به امکاناتی مانند دستگاه‌های خاص، دستگاه تهویه مصنوعی یا مکانیکی، ونتیلاتور و دارو داشته باشد، اغلب این نوزادان آنتی بیوتیک دریافت می‌کنند و اگر خوش شانس باشد بعد از چند روز از اکسیژن جدا شده، اما مشکلات دیگر نارسی از جمله تغذیه، رشد، مشکلات گوارشی، عفونت را تجربه می‌کنند.

دسته‌ای از نوزاد خیلی نارس ممکن است اصلاً قادر نباشند از اکسیژن جدا شوند و تا حدود یک ماهگی همچنان نیاز به اکسیژن یا حتی نیاز به تهویه مکانیکی داشته باشند که این دسته از نوزادان به عنوان بیماری مزمن ریه یا BPD تعریف می‌شوند.

نوزادی که زودتر از موعد مقرر به دنیا آمده و در حدود ۲۸ روزگی بعد از تولد است و هنوز وابستگی به اکسیژن دارد، مشکلات شدیدتر نارسی را تجربه می‌کند و حتی در آینده نیز دچار مشکلات تنفسی خواهد شد. به دلیل این‌که راه‌های هوایی حساسی دارند در زمان دویدن، قرار گرفتن در محیط آلوده و یا عفونت‌های تنفسی با مشکلات شدیدتری رو‌به‌رو می‌شوند.

نوزادی که با همه چالش‌ها زنده می‌ماند و از بیمارستان ترخیص می‌شود، خانواده‌اش با مشکلات بسیاری روبه‌رو است. این نوزادان اغلب به دریافت مراقبت‌های ویژه‌ای نیاز دارند، ممکن است به کار درمانی، معاینات دوره‌ای چشم، گوش، معاینات اختلالات حرکتی برای راه رفتن، نشستن و… احتیاج داشته باشند.

عفونت‌های زمستانی چه خطراتی ممکن است برای نوزادان نارس به دنبال داشته باشد؟

یکی از این عفونت‌هایی که در زمستان چالش برانگیز است به عنوان Respiratory Syncytial Virus یا RSV شناخته می‌شود، که در همه سنین باعث مشکلات تنفسی می‌شود

در افراد بزرگسال و افرادی که سیستم دفاعی خوبی دارند و در کودکان بالای یک سال معمولاً به شکل سرماخوردگی ساده است، در کودکان زیر یک سال ممکن است علاوه بر علائم عفونت تنفسی فوقانی مقداری هم از قسمت‌های تحتانی دستگاه تنفس درگیر شود که این افراد سرفه‌های خشک‌تر و درگیری ریه جدی‌تری دارند و ما تشخیص Bronchiolitis (برون شیولیت) را برای این بیماران در نظر می‌گیریم. اغلب این کودکان موفق می‌شوند بعد از چند روز عفونت را مهار کنند و مشکل حادی برایشان پیش نمی‌آید.

با توجه به توضیحاتی که راجع به سنسیشیال تنفسی (RSV) و مخاطراتی که این عفونت برای نوزادان نارس یا دارای بیماری‌های زمینه‌ای دارد، لطفاً توضیح بفرمائید که فراوانی و شیوع آن در نوزادان در سطح جهان و ایران چگونه است و چه آماری از عوارض جدی ناشی از آن وجود دارد؟

در کل جهان ۳۳ میلیون عفونت ناشی از RSV در فصول سرد سال گزارش شده که حدود سه و نیم میلیون از این افراد که اغلب کودکان هستند در بیمارستان بستری می‌شوند و بیش از صد هزار مرگ سالیانه ناشی از عفونت RSV در سراسر دنیا گزارش شده است که ۹۵ درصد این موارد در کشور‌هایی با اقتصاد متوسط و پایین است.

در ایران با وجود اینکه مطالعات گسترده‌ای در مورد آن وجود ندارد، در ایران بین ۱۸ تا ۲۵ درصد موارد بستری بیمارستانی در فصول سرد سال ناشی از عفونت‌های تنفسی مربوط به RSV گزارش شده است.

چه عواملی باعت می‌شود که نوزادان پرخطر بیشتر در معرض خطر عفونت‌های شدید ناشی از RSV باشند؟

این نوزادان، چون زودتر از موعد به دنیا آمده‌اند مواد دفاعی مورد نیاز را از مادر دریافت نکرده‌اند، مواد دفاعی همان آنتی بادی‌هایی هستند که معمولاً از طریق جفت در سه ماهه سوم از مادر به جنین منتقل می‌شود و این نوزادان، چون زودتر از سه ماه سوم و به دنیا آمده‌اند اغلب مواد دفاعی را به دست نمی‌آورند و سیستم دفاعی شأن ناقص‌تر از معمول است، برخی از عفونت‌ها در این نوزادان شدیدتر و شایع‌تر خواهد بود.

اگر این نوزاد نارس بوده و یا مشکلات تنفسی دراز مدت BPD داشته باشد خطر اینکه در بستری ناشی از RSV دچار نارسایی تنفسی شود و نیاز به تهویه مکانیکی مجدد و طولانی مدت داشته باشد بسیار افزایش می‌یابد و درصدی از این موارد ممکن است حتی منجر به فوت نوزاد شود؛ هر چه نوزاد وزن کمتری داشته باشد و این مشکلات پیش بیاید خطر بیشتری متوجه او می‌شود. همچنین هر نوبت بستری در ICU هزینه‌های سنگین برای خانواده و نظام سلامت محسوب می‌شود.

در طی سالیان متمادی که با نوزادان کار کرده‌ام در طی زمستان نوزادان نارس از بیمارستان مرخص شده بودند که با امید و آرزو وارد خانه شدند و بعد گذشت یکی دو ماه از زمان ترخیص در معرض تماس با RSV در فصل سرد سال قرار گرفته بودند و این نوزادان دوباره بستری شدند و متأسفانه تعدادی از این نوزادان فوت کرده‌اند که این برای خانواده خیلی دشوارتر از مرگ نوزاد در روز‌های اول تولد است چرا که دوران سخت را در بیمارستان گذرانده‌اند نوزاد بزرگ و از دستگاه خارج شده در آغوش مادر بوده وابستگی و شناخت ایجاد شده و او مجدداً بستری می‌شود و ممکن است حتی منجر به مرگ کودک شود.

پیشگیری از RSV در نوزادان چگونه امکان پذیر است و نقش درمان‌های حمایتی و دارو‌های موجود چیست؟

تا امسال در ایران امکاناتی برای پیشگیری از RSV در اختیار نداشتیم، همچنین درمان مؤثر دارویی برای آن همانند داروی ضد ویروسی که برای آنفلوآنزا وجود دارد تولید نشده، از طرفی واکسن مؤثری برای RSV هم تا چند سال قبل وجود نداشت، حدود ۲۰ سال قبل واکسنی برای آن طراحی شد، که متأسفانه کودکانی که این واکسن را دریافت کردند حتی شدت بیماری شأن بعد از اینکه در معرض عفونت واقعی قرار گرفتند افزایش یافت و این واکسن به سرعت از بازار جمع آوری شد.

حدود اواسط دوران کرونا مطالعات بیشتری در مورد واکسن RSV در بزرگسالان انجام شد و در سال ۲۰۲۳ سه واکسن برای جلوگیری از آن تاییدیه‌های لازم را دریافت کردند که هر سه مورد فقط در بزرگسالان مورد تأیید هستند.

دو مورد از واکسن‌های مورد تأیید که تولید کارخانه‌های مختلفی هستند در افراد بالای ۶۰ سال مجوز مصرف دریافت کردند. در آمریکا و کشور‌های اروپایی توصیه می‌شود که افراد بالای ۷۰ سال حتماً واکسن را دریافت کنند و افراد بالای ۶۰ سالی که مبتلا به بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت و یا مشکلات قلبی و عروقی هستند.

به دلیل ایپیدمی RSV در کشور‌های غربی در سال‌های اخیر که منجر به بستری افراد بزرگسال شد پیشنهاد واکسیناسیون بزرگسالان ارائه شد.

تجربه واکسیناسیون مادران باردار را با واکسن کزار، دیفتری و حتی آنفولانزا در طی سالیان گذشته داشته‌ایم، مادری که در طی بارداری واکسن دریافت می‌کند سطح آنتی بادی‌اش افزایش می‌یابد و به نوزاد منتقل می‌شود و نوزاد بعد از تولد تا مدتی ایمن تلقی می‌شود.

پیشنهاد شده اگر در اواخر تابستان مادر باردار (بین ۳۲ تا ۳۶ هفته بارداری) واکسن دریافت کند احتمال ابتلای نوزاد به RSV کاهش می‌یابد.

این واکسیناسیون برای نوزادان خیلی نارس کاربردی ندارد چرا که مادر فرصت واکسیناسیون نداشته و حتی اگر واکسن دریافت کند باز ممکن است آنتی بادی به مقدار کافی از جفت عبور نکرده باشد، بنابراین کاربرد این واکسیناسیون عمدتاً در کودکانی است که در موعد مقرر متولد شده‌اند، و باز هم مشکل نوزاد نارس با RSV باقی می‌ماند.

در کل دنیا از سال ۱۹۹۸ آنتی‌بادی مونوکلونال که ایمنی غیرفعال (passive) محسوب می‌شود با نام ژنریک Palivizumab و نام تجاری SYNAGIS در دسترس قرار گرفته که توصیه شده به نوزادانی که در معرض خطر تلقی می‌شوند تجویز شود.

در دستورالعمل‌های مختلف دنیا مصرف منوکلونال آنتی‌بادی در این نوزادان در معرض خطر در اشکال مختلفی توصیه شده است. در اولین دستورالعملی که آمریکا در سال ۱۹۹۸ منتشر کرد، نوزادانی که زیر ۳۵ هفته متولد شده‌اند به عنوان نوزادان در معرض خطر تلقی شده‌اند و تا یک سال این نوزادان ممکن است در معرض ابتلای شدید باشند و برای این نوزادان باید مونوکلنال آنتی بادی تجویز شود.

در ۲۰۱۴ این دستورالعمل تغییر کرد و گروه نوزادان در آن محدودتر شد. از آن‌جایی که ممکن است شیرخواران بالای ۲۹ هفته در صورت ابتلاء دچار عوارض جدی نشوند، می‌توانیم این نوزادان را به شیرخواران با سن حاملگی ۲۹ هفته و کمتر متولد شده تقسیم کنیم، در حال حاضر آمریکا از این دستورالعمل پیروی می‌کند.

در کشورمان با شروع فصل سرد امسال مونوکلونال آنتی‌بادی Palivizumab در دسترس قرار گرفته و دستورالعملی برای راهنمایی خدمت استفاده از این دارو توسط گروهی از همکاران در اداره تدوین استاندارد‌های وزارت بهداشت نگارش شده و در این دستورالعمل تاکید اصلی بر این است که نوزادان که کمتر از ۲۹ هفته حاملگی (تا پایان ۲۸) متولد شده‌اند و وارد اولین دوره فصل سرد که در ایران از ۱۵ مهر تا ۱۵ اسفند است، از آن استفاده کنند.

بهتر است اولین نوبت دریافت دارو قبل از ترخیص نوزاد از بیمارستان تجویز شود و تا ۱۵ اسفند هر یک ماه نوبت‌های بعدی دارو حداکثر ۵ نوبت دریافت شود.

برای مونوکلونال آنتی‌بادی Palivizumab عوارض جدی مطرح نیست، با این حال مانند هر داروی دیگری ممکن است در محل تزریق باعث تب شود، ممکن است در محل تزریق قرمزی و عوارض خفیف دارویی ایجاد شود.

بیمه‌ها چه کمک و خدماتی در خصوص این بیماری ارائه می‌دهند؟

مسئله قیمت دارو، همیشه موضوع حائز اهمیتی است. در کشور ما، با وجود اینکه قیمت دارو نسبت به کشور‌های غربی بسیار کمتر است، اما نسبت به بودجه خانواده‌های ایران ممکن است قیمت گرانی محسوب شود و نیازمند این است که این دارو در نظام بیمه‌ای کشور گنجانده شود.

البته قطعاً مسئولین به این موضوع توجه دارند که از نظر مقرون به صرفه بودن دارو قطعاً به نفع خانواده و بیمه‌ها خواهد بود چرا که اگر شیرخواری مبتلا و بستری بیمارستانی شود هزینه‌های بستری سنگیین‌تر از این است که دارو را دریافت کند. علاوه بر اینکه انتقالش از یک شیرخوار به شیرخوار دیگر ممکن است در خود بیمارستان اتفاق بیفتد و به همین دلیل ممکن است اپیدمی داخل بیمارستانی از عفونت ایجاد شود و قطعاً مانند هر موضوع دیگری پیشگیری ارزان‌تر از درمان است.

چه توصیه‌هایی برای والدین نوزادان پرخطر دارید تا بتوانند از عفونت‌های RSV پیشگیری کنند؟

قبلاً تنها پیشنهادمان برای خانواده این نوزادان این بود که اگر کودک دیگری در خانه دارند نام او را در مهد کودک ثبت‌نام نکنند که عفونت به خانه وارد نشود و هم چنین نوزاد با شیر مادر تغذیه شود که مواد دفاعی از طریق شیر مادر به او منتقل شود و در محیط خانه فرد سیگاری حضور نداشته باشد چرا که هر چه قدر محیط خانه آلوده‌تر باشد امکان ابتلاء به ویروس‌ها از جمله RSV افزایش می‌یابد.

تشخیص RSV در ایران با توجه به اینکه امکان درمان و پیشگیری وجود ندارد در حال حاضر محدود است گر چه برای تشخیص می‌توان از تست سواب تشخیصی نازوفروژینال با PCR مانند کرونا استفاده کرد، اما آزمایش گران قیمتی است و شاید در بعضی از مراکز هم موجود نباشد.

توصیه این است که، چون این نوزادان گروه پرخطری از شیرخواران هستند تجویز در محل‌هایی انجام شود که امکان برخورد با شوک برای کودک وجود داشته باشد و از تجویز در مراکزی که امکان هیچ مراقبتی وجود ندارد پرهیز شود.

نکته پایانی که حائز اهمیت است این است که دارو با واکسیناسیون معمول نوزادان تداخلی ندارد و اگر دارو تزریق شود نوزاد می‌تواند وارد برنامه عمومی واکسیناسیون شود و اقدام خاصی نیاز نیست.