آنچه که در این بین مساله است و جای تامل دارد، ظرفیت بالا و البته خالی برخی از رشته‌های تخصصی در تکمیل پذیرش دوم است. مثلا علوم پزشکی ارتش ۲۱ صندلی خالی برای طب اورژانس دارد؛ یا علوم پزشکی اصفهان ۲۳ صندلی خالی برای تخصص بیهوشی دارد؛ و یا اینکه تخصص کودکان در همان علوم پزشکی اصفهان ۲۵ صندلی‌اش خالی است. همچنین در تبریز ۲۶ صندلی برای تخصص طب اورژانس وجود دارد.
به گزارش فرهیختگان، در بررسی این مساله، امری که در وهله اول محل پرسش است این است که چرا پزشکان عمومی نسبت به سال‌های قبل به طور کلی تمایل کمتری به شرکت در آزمون تخصص دارند؟ پرسش بعدی نیز می‌تواند این باشد که چرا شرکت‌کنندگان برخی از تخصص‌ها به طور واضح نسبت به دیگر تخصص‌ها کمتر است و تخصص‌ها صندلی خالی بیشتری دارند؟
در مقایسه تخصص بیهوشی با جراحی عمومی در پنج دانشگاه علوم پزشکی اراک، ارتش، اردبیل، ارومیه و اصفهان می‌بینیم که در مجموع این پنج دانشگاه برای تخصص بیهوشی ۴۹ صندلی خالی وجود دارد، اما برای دستیاری جراحی عمومی تنها ۱۰ صندلی خالی دارند. از سویی دیگر نمایندگان مجلس شورای اسلامی در جلسه ۲۲ آبان و در جریان ادامه بررسی گزارش کمیسیون تلفیق لایحه برنامه هفتم توسعه، با تصویب بند ج ماده ۶۹ لایحه، وزارت بهداشت را مکلف کردند سالانه به میزان ۱۲ درصد نسبت به افزایش ظرفیت تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی اقدام کند.
بر اساس بند ج ماده ۶۹ لایحه برنامه هفتم توسعه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است به منظور توسعه کمی و کیفی نظام آموزش علوم پزشکی، افزایش دسترسی به خدمات سلامت به‌ویژه در مناطق کم‌برخوردار، ایجاد آمادگی برای مواجهه با سالمندی، جلوگیری از فرسودگی پایوران (کادر) درمان، افزایش ظرفیت پزشکی تخصصی، سالانه به میزان حداقل ۱۲ درصد با أخذ تعهد خدمت در مناطق مورد‌نیاز با فراهم‌آوری زیرساخت‌های آموزشی در سقف بودجه مصوب، برنامه‌ریزی و اجرا داشته باشد.
این درحالی است که درحال حاضر و با همین ظرفیت‌های موجود نیز همچنان صندلی‌ها خالی است و همچنان تمام ظرفیت‌ها پر نشده و پزشکان عمومی نه‌تن‌ها در چند تخصص معین تمایل به شرکت در آزمون دستیاری دارند، بلکه به طور کل نیز رغبتی از سوی پزشکان عمومی برای آزمون دستیاری وجود ندارد. درست مانند وقتی است که کسی پنج صندلی دارد، اما تنها دو صندلی از این پنج صندلی پر است. با این وجود، ولی همان تعداد صندلی‌ها را نیز بالا می‌برد و پنج صندلی دیگر هم اضافه می‌کند. مساله اینجاست؛ وقتی تمایل به شرکت در آزمون دستیاری وجود ندارد، افزایش ظرفیت‌ها چه کمکی به افزایش شرکت‌کنندگان خواهد کرد؟
پول تن ماهی از تعرفه ویزیت یک پزشک بیشتر است.
اما چه اتفاقی افتاده است که پزشکان عمومی تمایلی به شرکت در آزمون‌های دستیاری و خصوصا در رشته‌هایی مانند کودکان، بیهوشی و طب اورژانس ندارد؟ رضا لاری‌پور، سخنگوی سازمان نظام پزشکی معتقد است که اساسا افزایش ظرفیت‌ها هیچ‌گونه کمکی به افزایش دسترسی به پزشکان متخصص نمی‌کند. او در گفتگو با «فرهیختگان» درباره برگزاری مجدد تکمیل ظرفیت دستیاری تخصصی می‌گوید: «تا زمانی که دستیاری به عنوان یک شغل شناخته نشود، تا زمانی که حق و حقوق یک رزیدنت به موقع پرداخت نشود، ساعت کاری او متناسب‌سازی نشود و آموزش در حوزه دستیاری اصل اساسی آن قرار نگیرد، آش همین است و کاسه همان است. همچنین رزیدنت‌ها نمی‌توانند با درآمدی ۸ الی ۱۲ میلیون تومانی در کلانشهر‌ها زندگی خود را بچرخانند. این تنها از جنبه درآمدی آن است. از جنبه‌های دیگر نیز یک فرد در ماه باید ۱۷۵ ساعت تقریبا کار کند. اما یک رزیدنت حداقل ۲۰۰ ساعت کار می‌کند. دو روز گذشته به یک رزیدنت ارتوپدی در تبریز حمله شده است. اگر قرار باشد امنیت همکاران ما در بخش رعایت نشود، با درآمد پایین، سختی بسیار و نداشتن وقت برای رسیدگی به خانواده، چرا باید تخصص شرکت کنند؟ منطقی است که این رشته را ادامه ندهند.»
لاری‌پور در ادامه تصریح می‌کند که مهاجرت درون شغل اتفاق افتاده است: «مهاجرت درون شغل اتفاق افتاده است، یعنی از یک رشته‌ای به شغل دیگری رفته‌اند. ارتوپد شده است، اما کار ارتوپدی انجام نمی‌دهد. متخصص اطفال شده، اما کار اطفال نمی‌کند. برای خودش یک شغل دیگر انتخاب کرده است. سراغ آرایشگری، اسنپ یا هر شغل دیگری رفته‌اند. تا وقتی که به دستیاری رسیدگی کافی نشود، یعنی دستیار به عنوان یک شغل و متناسب با پزشک عمومی که فارغ‌التحصیل است، ساعت کاری آن تنظیم نشود، حق و حقوقش پرداخت نشود، آینده شغلی او تضمین نشود، طبیعتا همین اتفاق رخ خواهد داد. وقتی که یک آرایشگر حق تعرفه‌اش از پزشک بالاتر است، وقتی پول یک تن ماهی از ویزیت یک پزشک بالاتر است، طبیعتا به سمت شغل‌های دیگری می‌روند. این افراد هم افراد باهوشی هستند و سال‌های زندگی‌شان را قرار نیست در این مسیر حرام کنند. این هم اشتباه است که فکر کنند نرفتن به دستیاری یا خروج از کشور تنها دلیل آن مساله مالی است. مسائل دیگری هم دخیل است ازجمله مسائل اجتماعی، خانوادگی و...»
نفیسه برهانی متخصص معتقد است که در هر شغلی، فرد در وهله اول معایب و منافع آن شغل را بررسی می‌کند و اگر منافع کاری بیشتر از مضرات باشد، وارد می‌شود و اگر اینطور نباشد به این حوزه ورود نمی‌کند. او در گفتگو با «فرهیختگان» می‌گوید: «کسی که می‌خواست رشته پزشکی را انتخاب کند و بعد تخصصی را بگیرد، از ابتدا می‌سنجد آینده پزشکی چطور است و چرا رغبت به پزشکی زیاد است.
درست است که سختی در آن زیاد است، شب‌بیداری زیاد است، مسئولیت جان بیماران زیاد است، ولی در ازای این رفاه نسبی را در آینده خواهند داشت و این درآمد خوبی است و شخصیت اجتماعی و فرهنگ کشور به نحوی است که به پزشک احترام می‌گذارند که جنبه روانی را تامین می‌کند. این شد که اقبال به پزشکی زیاد شد و همه دوست داشتند پزشک شوند و همه در کنکور دوست دارند پزشکی را انتخاب کنند. این فرد با این دید، پزشک عمومی می‌شود. سال پنجم و ششم به عنوان نیروی کار وارد بیمارستان می‌شود. تمام آن چیز‌هایی که در ذهن خود ساخته بود، تمام تخیلاتی که برای آینده ساخته بود یکباره شکسته می‌شود و می‌بیند شخصیت اجتماعی ندارد، بدترین توهین‌ها و بی‌احترامی‌ها به او می‌شود و حتی حملات فیزیک به پزشک دارند. حتی از طرف همکاران و اساتید خود هیچ احترامی ندارد؛ کم کم به این نتیجه می‌رسد اشتباه بزرگی را مرتکب شده است.»
برهانی ادامه می‌دهد: «این فرد وارد حوزه کاری و وارد طبابت می‌شود، می‌بیند درآمد آن‌طور که فکر می‌کرد نیست، مسئولیت سنگینی است و یکسره از او شکایت می‌شود و دادگاه می‌رود و دائم باید درگیر پرونده‌های قضایی بیماران باشد؛ دیه‌های سنگین باید پرداخت کند، درصورتی‌که درآمد او اندازه کارمند معمولی است، ولی دیه بر عهده اوست. کم کم این آدم خسته می‌شود و بعد به فکر می‌افتد که برای تخصص باید چه کار کنم؛ آنجا می‌بیند اشتباهی که هفت سال پیش انجام داده را تکرار نکند، یعنی با یک توهم که ناشی از رویافروشی عده‌ای است که از کنکور سود می‌برند، دوباره دچار دام آن‌ها نشود و با رویا وارد مسیر خطا نشود.
الان آینده تخصص‌ها را ببینید، مثل تخصص‌هایی که عمل جراحی و یا عملی که درآمدزا باشد ندارند، مثل رشته‌هایی بدون جراحی مثل اطفال، داخلی و عفونی؛ رشته‌هایی هستند که وابسته به مطب و ویزیت هستند، یعنی هر چقدر بتوانند از بیمار پول ویزیت بگیرند زندگی آن‌ها می‌چرخد و اگر نتوانند ویزیت بگیرند زندگی سخت است. الان در این رشته‌ها این اتفاق افتاده است؛ مثل اطفال است. رشته داخلی به دلیل فوق‌تخصص‌هایی که دارد، مثل فوق‌تخصص گوارش هنوز از سکه نیفتاده است، ولی باز اقبال به آن نسبت به قبل کمتر است.»
او می‌گوید کسی حاضر نیست استرس شدیدی که متخصص اطفال تجربه می‌کنند را تجربه کند. «متخصص اطفال باید در مواجهه با جان اطفال مسئولیت بپذیرد. برای خانواده‌ها کودک عزیزترین فرد است و اگر خدای‌ناکرده آسیبی به کودک برسد بیشترین استرس به خانواده وارد می‌شود. همین استرس به متخصص اطفال منتقل می‌شود. باید فرد این استرس را قبول کند و اگر کودکی آسیب ببیند، جو جامعه به نحوی است که علیه پزشکان هستند و حتی کسی به مرگ طبیعی فوت کند هم می‌گویند پزشک مقصر بود. شکایت معمولا در ۵۰ درصد موارد انجام می‌شود، حتی اگر هیچ قصوری اتفاق نیفتاده باشد رفت‌وآمد پزشک به عنوان مجرم به دادگاه وجود دارد.
چیزی که دم خانه پزشک می‌آید، مشارکت غیرعمد در قتل است. این خیلی زشت است. پزشکی که این همه درس خوانده تا جان آدم‌ها را نجات دهد دائم به قتل متهم می‌شود. باید دادگاه برود و از خود دفاع کند. نهایتا ممکن است حتی قصوری هم نخورد و تبرئه شود، ولی فشار روانی و کاری که به او وارد می‌شود...، چون باید روز‌ها زمان بگذارد و رفت و آمد به دادگاه داشته باشد. من اگر ساکن تهران هستم، بیمار در خوزستان از من شکایت کند، من باید دادگاه خوزستان حضور پیدا کنم. چنین مشکلات شدیدی وجود دارد.»
در چند هفته اخیر خبر‌هایی از ضرب و شتم کادر درمان در نقاط مختلف کشور نیز منتشر شده است. برهانی همچنین معتقد است که پزشک امنیت جانی در حین کار ندارد. او عنوان می‌کند: «در بیمارستان‌ها هیچ‌گاه نیروی انتظامی مستقر نیست، بالاخره در اورژانس بیمارستان چاقوکش، قمه‌کش و... می‌آیند. این قشر هم آسیب می‌بینند و باید درمان شوند. کادر اورژانس یک بیمارستان در معرض چنین افرادی است و هیچ یک از پزشکان و پرستاران و کسانی که در این محیط کار می‌کنند، امنیت ندارند و دائم می‌بینیم پرسنل اورژانس کتک می‌خورند، چاقو و قمه می‌خورند.
دو روز پیش یک رزیدنت ارتوپدی در تبریز در محل کار در بیمارستان چاقو خورده است. یک متخصص طب اورژانس داشتیم که سال گذشته به او حمله شد و با روسری او را خفه کردند و با حالت خفگی از هوش رفت. تا ماه‌ها تحت درمان بود. بسیار از این موارد داریم و می‌توانم بگویم هیچ امنیت جانی وجود ندارد که کسی دفاع کند یا از این اتفاقات پیشگیری کنند. نه این امر در جایی دیده شد و نه می‌خواهند این قضیه را ببینند.»
برهانی درباره متخصصان بیهوشی و عدم رغبت به رفتن به این تخصص نیز می‌گوید: «تمام این آسیب‌ها را کنار هم بگذارید و ببینید فردی بخواهد رشته‌ای را انتخاب کند که دائم در معرض چنین آسیب‌هایی باشد مثل رشته بیهوشی. این رشته پرریسک است، یعنی فردی که بیهوش می‌شود، برای اینکه دوباره به هوش بیاید، عوارض و آسیبی ناشی از بیهوشی نداشته باشد ریسک بالایی دارد. این فرد باید کامل این ریسک را به جان بخرد و می‌بینیم تعرفه‌های بیهوشی خنده‌دار است. این تعرفه‌ها را بیمه تعریف کرده که از جیب خود چیزی پرداخت نکند. گاهی مواقع تعرفه را برای متخصص بیهوشی صفر تعیین کرده، یعنی متخصص بیهوشی مجبور است کسی را بیهوش کند و ریسک آن را بپذیرد و صفر تومان شش ماه بعد به او بدهند.
این یک امر خنده‌دار و مسخره است. این اتفاقات وجود دارد. ظرفیت را هزار برابر کنیم؛ کسی که عقل سالمی دارد به این سمت نمی‌رود. افراد تا یک مرزی می‌توانند تحمل کنند؛ یکی تحمل بیشتر و دیگری تحمل کمتری دارد. کسی که تحمل بیشتری دارد هم یک روز به پایان می‌رسد، یعنی خیلی از همکاران ما به عشق طبابت رفتند، اما الان همه کم آوردند و همه به‌زودی است که کنار بکشند یا اینکه به مهاجرت فکر کنند یا تغییر شغل بدهند. برای همین است تا این‌ها دیده نشود، کاری درست نمی‌شود. متاسفانه ما هر حرفی می‌زنیم مسئولان می‌گویند بودجه نداریم. این‌ها ربطی به بودجه ندارد، یعنی قدری فکر بازتر مسئولان را می‌طلبد که فکر کنند آسیب این رشته چیست که کسی سمت آن نمی‌آید، مشکل چیست؟
این پزشک متخصص درباره رزیدنتی نیز می‌گوید: «رزیدنتی هم معضل بزرگی است. رزیدنت کار می‌کند، ولی شاغل محسوب نمی‌شود و به او دانشجو می‌گویند، ولی قوانین دانشجویی درخصوص او وضع نشده است، مزایای دانشجویی برای او درنظر گرفته نمی‌شود. رزیدنت یک چوب دو سر نجسی شده که بار درمانی اکثر بیمارستان‌های آموزشی را به دوش می‌کشد، بگوییم بار درمانی بیمارستان‌های مرجع کشور را به دوش می‌کشد، چون بهترین بیمارستان‌هایی که مرجع هستند و سخت‌ترین مواردی که کسی نمی‌تواند درمان کند به آن بیمارستان‌ها ارجاع می‌شوند بار درمانی برعهده همین رزیدنت‌هاست، ولی نه بودجه‌ای از این مملکت خرج این‌ها می‌شود، نه همان مقدار کارکردی که خود کار می‌کنند و زحمت برای طبابت بیماران می‌کشند و حتی مسئولیت برعهده می‌گیرند، یعنی اگر شکایت شود همین رزیدنتی را که می‌گوییم شاغل نیستید به دادگاه می‌فرستیم و به او قصور هم می‌زنیم و محکوم می‌شود.
اخیرا یک رزیدنت اطفال داشتیم که ۵۰ درصد دیه به او خورد. رزیدنتی که با ماهی شش‌میلیون سر می‌کند ۵۰ درصد دیه، یعنی یک‌میلیارد و خرده‌ای را باید بپردازد. این تناقضاتی است که در سیستم پزشکی وجود دارد و این امر باعث می‌شود بچه‌ها دلسرد شوند. همیشه رزیدنتی مساله بوده است، یعنی همیشه آسیب به رزیدنت‌ها و آسیب در حق رزیدنت‌ها وجود داشت.»
برهانی در پاسخ به این سوال که چرا در سال‌های گذشته اقبال نسبت به تخصص‌ها بیشتر وجود داشت، می‌گوید: «معمولا افراد می‌گفتند من چهارسال این حقارت و بی‌پولی را در رزیدنتی تحمل می‌کنم، درعوض آینده خوبی خواهم داشت. بعد که متخصص شدم درآمد خوبی خواهم داشت و زندگی خوبی را می‌توانم تامین کنم، اما اکنون وضعیت جوانان در تخصص اسفناک است. درددل می‌کنند که در ۳۷-۳۶ سالگی با زن و بچه هنوز محتاج پدر و مادر هستیم و به خودکشی فکر می‌کنیم، چون این حقارت را نمی‌توانیم بپذیریم. چقدر اخبار خودکشی از جا‌های مختلف می‌شنویم که متاسفانه وقتی به مسئولان می‌گوییم، می‌گویند مشکل شخصی داشته یا سبک زندگی پزشکان متفاوت است و یکی به آن‌ها بگوید بالای چشم شما ابروست به آن‌ها برمی‌خورد. درصورتی‌که اتفاقا پزشکان آدم‌های قوی‌تری از متوسط جامعه هستند، چون با سخت‌ترین شرایط در اورژانس بیمارستان‌ها و کشیک‌ها مواجه بوده‌اند و توانسته‌اند آن فضا را تحمل کنند که به این درجه رسیده‌اند.»
او ادامه می‌دهد: «بچه‌ها حاضر هستند پول کمتر بگیرند، ولی امنیت‌شان تامین باشد و قدری شرایط زندگی برای آن‌ها تسهیل و قابل‌تحمل شود، اکنون از شرایط قابل‌تحمل خارج شده است. این امر قابل‌تحمل شود، بچه‌ها رغبت پیدا می‌کنند. همچنین هیچ کس دوست ندارد پزشک عمومی بماند، یعنی اقبال به تخصص همواره بوده و الان هم وجود دارد. منتها آینده تخصصی خیلی از رشته‌ها روشن نیست. این امر به رشته‌های لوکس هم رسیده است و ما آینده این رشته‌ها را هم دیگر روشن نمی‌بینیم. اکنون در چشم‌پزشکی می‌بینیم به علت انحصاری که عده‌ای دارند، دستگاه‌های خاص را وارد کرده‌اند و کار در انحصار آنهاست. همچنین بیمارستان‌های خاص در انحصار آنهاست و چشم‌پزشک مجالی در این انحصار پیدا نمی‌کند که در بازار کار کند یا نمی‌تواند دستگاهی وارد کند، چون سرمایه ندارد.
بیمارستان‌هایی که در انحصار بزرگان قدیمی است، اجازه ورود نمی‌دهند. رشته‌های لوکسی که فکر می‌کردیم آینده آن‌ها هیچ گاه خراب نمی‌شود هم الان خراب شده است؛ بنابراین افزایش ظرفیت هیچ دردی را دوا نمی‌کند، اما همچنان افرادی هستند که یک روز هم طبابت نکرده‌اند، یک روز پای خود را در منطقه محروم نگذاشته‌اند، یک روز از نزدیک مشکلات مردم منطقه محروم را ندیده‌اند و فکر می‌کنند که مشکل مناطق محروم فقط حضور یک پزشک است. الان ۱۰-۵ متخصص به منطقه محرومی می‌فرستیم که یک جاده درست ندارد و فکر می‌کنیم مشکلات منطقه را حل کرده‌ایم. درحالی‌که همان متخصص، اتاق عمل درستی در آن منطقه ندارد. دارو ندارد. تجهیزات ندارد و هزارویک نوع آسیب دارد، ولی فکر می‌کنیم، چون متخصص فرستادیم مشکلات مردم محروم را دیدیم و حل کردیم. به‌خاطر اینکه از پشت میز در تهران برای این مناطق نسخه پیچیدیم.»
پوریا امیری، پزشک عمومی از خالی بودن رشته‌های لوکس مانند جراحی مغز و اعصاب، قلب و عروق یا نورولوژی خبر می‌دهد و از کسورات بالای بیمارستان‌های دولتی از میزان دریافتی رزیدنت‌ها و دیگر متخصصان می‌گوید. او تصریح می‌کند که یکی از مشکلات متخصصان جوان سیستم مالیاتی کشور است و با وجود تمام کسورات بیمارستان دولتی از مجموع درآمد یک پزشک متخصص، اما باز هم پزشکان متهم به فرار مالیاتی می‌شوند.
امیری می‌گوید: «تصور کنید یک جراح عمومی یا ارتوپد به اندازه ۱۰۰ میلیون در بیمارستان‌های دولتی در مناطق محروم خدمات ارائه دهد. البته این رقم فرضی است و هیچ‌گاه به این سقف که می‌گوییم نمی‌رسد. ۴۰ میلیون سهم پزشک می‌شود که این میزان هم به‌روز نیست و با معوقات درصدی به پزشک پرداخت می‌کنند. بیش از ۹۰-۸۰ درصد به این عدد نمی‌رسند، یعنی شاید کل کارکرد آن‌ها در ماه ۵۰-۳۰ میلیون باشد. بیشترشان هم ۹-۸ ماه کارانه مانده دارند و با یک حکم کارگزینی در محروم‌ترین نقاط کشور کار می‌کنند. این یکی از معضلات است. معضل دیگر تعرفه‌هاست که بسیار پایین است. وقتی صحبت از تعرفه‌ها می‌کنیم افرادی که دنبال شانتاژ رسانه‌ای هستند در بوق و کرنا می‌کنند چرا باید هزینه سلامت از جیب مردم برود و مردم را در مقابل پزشک، پرستار و کادر درمان قرار می‌دهند.
درصورتی‌که این هزینه بر گردن بیمه است، یعنی مردم حق بیمه پرداخت می‌کنند و حق آنهاست که از این بیمه استفاده کنند. بیمه متاسفانه در آن تعیین تعرفه سالانه، چه برای حق ویزیت پزشک متخصص و عمومی و چه برای خدمات مختلف اعم از جراحی‌ها و... مداخله می‌کند و معمولا تعرفه‌ها را پایین‌تر از حد نرمال نگه می‌دارد. این تعرفه پایین باعث شده اقتصاد سلامت دچار چالش شود و پزشکان متخصص و عمومی صرفه اقتصادی نداشته باشند که مطبی در منطقه‌ای دایر و بخواهند کار کنند. این مشکل را بیمه ایجاد کرده است. به‌خاطر اینکه حق بیمه بیمه‌شوندگان را به پزشک نمی‌دهد، هم بیمه‌ای را که می‌گیرد نمی‌پردازد و هم تعرفه را پایین نگه می‌دارد.»
امیری درباره دیگر مشکلات رزیدنت‌ها نیز می‌گوید: «در یک بیمارستان دولتی احیای قلبی- ریوی در منطقه محروم انجام دهید، فکر می‌کنم تعرفه حدود ۸۰ تا ۱۰۰ هزار تومان است، یعنی نجات جان یک انسان ۸۰ تا ۱۰۰ هزار تومان تعرفه خورده است. این تعرفه قبل از اینکه کادر درمان را از کار درمانی منصرف کند، توهین به ارزش جان آدمیزاد است. این معضلات تا حل نشود صندلی‌های خالی پر نخواهد شد و رشته‌های اصلی مثل طب اورژانس که خط اول درمان در اورژانس است تقریبا درصد زیادی از صندلی‌های آن خالی است و تمایلی وجود ندارد.
متاسفانه با هیچ زوری این صندلی‌ها پر نخواهد شد، حتی اگر تولیدی صندلی راه بیندازید هیچ دردی دوا نمی‌شود. مشکل بعدی که صندلی‌ها را خالی گذاشته همان مصایب رزیدنتی و دستیاری است، یعنی چهار سال دستیاری که تقریبا حدود ۵۰۰-۴۰۰ ساعت رزیدنت‌های جراحی، زنان، اطفال و داخلی به‌خصوص جراحی‌ها کار می‌کنند و خدمات تخصصی حرفه‌ای با مسئولیت حرفه‌ای که به عهده دارند ارائه می‌دهند، یعنی اگر قصوری داشته باشند با آن‌ها طبق قانون برخورد می‌شود. کسی که مسئولیت دارد طبیعتا باید ساعت آن طبق قانون کار باشد، حق‌الزحمه باید براساس قانون کار باشد، ولی اینطور نیست.
این استاندارد‌های دوگانه وزارت بهداشت درباره رزیدنتی که در زمان پرداختی، بیمه و ساعت کار به رزیدنت می‌گوید شما دانشجو هستید و در زمان عمل و در کف میدان مسئولیت می‌گوید شما نیروی کار هستید این معضل را شدیدتر کرده است. الان خیلی از جوانان که می‌خواهند آزمون دستیاری شرکت کنند و رشته‌ای را بخواهند در دانشگاه‌های مادر مثل تهران، ایران، اصفهان، شیراز و شهر‌های بزرگ بخوانند واقعا از این امکان برخوردار نیستند که در آن شهر بزرگ خانه اجاره کنند و در آنجا درس بخوانند. فقدان پانسیون‌های مجردی و متاهلی و فقدان حقوق کافی از دیگر معضلات رزیدنتی است.»
امین زکی‌زاده، پزشک عمومی و عضو هیات‌مدیره نظام پزشکی اهواز نیز معتقد است که در سال‌های اخیر به‌نوعی با پزشک‌ستیزی در جامعه مواجه هستیم. همچنین پزشکان دیگر مانند سابق شأن و منزلت اجتماعی ویژه‌ای ندارند و هر از چند گاهی اخباری پیرامون ضرب‌وشتم و توهین پزشکان در بیمارستان‌های کشور منتشر می‌شود.
زکی‌زاده در گفتگو با «فرهیختگان» می‌گوید: «شاید از سال ۹۸-۹۷ چنین اتفاقی برجسته شد. نقطه بسیار مهم آن صحبتی بود که رئیس‌جمهور در معارفه وزیر بهداشت که نمکی بود این حرف را بیان کرد که پزشکان فکر می‌کنند تافته جدابافته‌ای هستند. این نقطه‌عطفی در این صحبت‌ها بود. پزشکی که می‌خواهد تخصص بخواند، پزشک عمومی است و بعد می‌خواهد تخصص بخواند نگاه به همه جوانب می‌کند. همه مشکلی به نام مساله مالی داریم که انگیزه مهمی برای تحمل زحمت است. نگاه می‌کند و می‌گوید من پنج الی شش سال دانشجوی تخصص می‌شوم و در آن مدت حقوقی ندارم یا کم است. شاید یکی دو سال اخیر با دستور رهبری وضعیت حقوق رزیدنت‌ها ترمیم شد.
قبل از دو سال اخیر یک رزیدنت یکی دو میلیون دریافت می‌کرد و گذران زندگی او مشکل بود و اصلا نمی‌توانست زندگی کند. آن هم که می‌توانست زندگی کند نهایتا به اطراف خود نگاه می‌کرد و می‌گفت آن سال‌ها را اگر به طبابت عمومی می‌پرداختم با توجه به افزایش نرخ دلار به این اندازه عقب نمی‌افتادم. طرف می‌بیند با دلار سه هزار تومانی رزیدنت و فارغ‌التحصیل شده، دلار ۲۰ هزار تومان شده است. الان با دلار ۳۰ تومانی رزیدنت می‌شود و تا فارغ‌التحصیل شده دلار به ۵۰ و خرده‌ای رسیده است. در چنین وضعیتی احساس عقب ماندن از زندگی به فرد دست می‌دهد. موضوع دیگری که باعث کاهش رغبت شده بحث فضای عمومی جامعه است. نمی‌خوا هم سیاه‌نمایی کنم، ولی فضا به‌نحوی است که افراد نمی‌توانند برنامه‌ریزی بلندمدت داشته باشند، یعنی هر روز انواع افکار منفی به سراغ‌شان می‌آید اعم از مهاجرت کردن تا اینکه شغل دیگری را شروع کنند.
فرد وقتی نمی‌تواند بلندمدت برنامه‌ریزی کند، پس نمی‌تواند وارد یک پروسه‌ای به نام رزیدنتی شود، چون پروسه‌ای است که شما را تا چهار سال حداقل معطل نگه می‌دارد و بعد ملزم هستید طرح بروید و آن هم شش سال می‌شود. برنامه‌ریزی بلندمدت نمی‌توان کرد؛ بنابراین ترجیح می‌دهد آزاد باشد و هر لحظه هر تصمیمی خواست بتواند بگیرد.»
حسین پناهی، دانشجوی پزشکی به اعداد بالای صندلی‌های خالی در تکمیل‌ظرفیت دوم اشاره می‌کند و معتقد است که خالی ماندن این رشته‌ها معنادار است. او در گفتگو با «فرهیختگان» می‌گوید: «در دانشگاه‌های مراکز استان و تاپ کشور می‌بینیم که ظرفیت‌ها هنوز خالی است، حتی در دانشگاه تهران ۲۵ بیهوشی و ۳۰ تا ظرفیت طب اورژانس خالی است. این مساله چند ریشه دارد. حالت اول خالی بودن این ظرفیت‌ها این است که در تکمیل‌ظرفیت و جذب اول تنها چند صندلی پر شده و باقی صندلی‌ها خالی مانده است. حالت بعدی این است که روی عدد قبلی، تعدادی اضافه شده‌اند و ظرفیت‌ها افزایش پیدا کرده است. برای برخی رشته‌ها حالت دوم صدق می‌کند، اما برای برخی رشته‌های دیگر حالت اول است.
برخی از رشته‌ها مانند قلب، پوست، رادیولوژی و چشم؛ تحت هر شرایطی و هر کجای کشور پر می‌شوند. در همین لیست تکمیل‌ظرفیت دوم، تخصص پوست خالی نیست. مساله این است که این افزایش ظرفیت دستیاری، برای شکستن انحصار برخی از پزشکان بوده، اما باز هم همین افزایش ظرفیت روی رشته‌هایی متمرکز شده است که کسی سراغ‌شان نمی‌رود.»
پناهی تصریح می‌کند که در دستیاری؛ ما سه رشته در معرض انقراض داریم و هیچ‌کس به سراغ این سه تخصص نمی‌رود. این سه رشته اطفال، اورژانس و بیهوشی است. او می‌گوید: «تنها امسال نیست که این سه رشته خالی می‌مانند، بلکه در دوره‌های قبلی نیز روند همین‌گونه بود. در دانشگاه‌های تاپ کشور هم اکثرا خالی می‌ماندند. یک علت این است که متخصص بیهوشی و اورژانس بار مسئولیت سنگین‌تری نسبت به جان افراد دارند، یعنی در اورژانس اکثر بیماران بدحال هستند و مسئولیت‌شان هم با پزشک طب اورژانس است. پزشک داخلی، رادیولوژی یا چشم معمولا بیمار اورژانسی ندارند و پس از به دست آوردن یک شرایط ثابت زیرنظر پزشکان تخصصی دیگر قرار می‌گیرند؛ بنابراین اتفاقاتش کمتر است. بیهوشی نیز به دلیل ریسک اتاق عمل، اگر هر اتفاقی برای بیمار بیفتد و به هوش نیاید قطعا پای پزشک بیهوشی گیر است.
چون مهم‌ترین عامل به هوش نیامدن بیمار می‌تواند استفاده نادرست از دارو‌های بیهوشی باشد. علت دیگری که این رشته‌ها را کسی نمی‌رود این است که این رشته‌ها اغلب اجازه تاسیس مطب ندارند. مگر اینکه فوق تخصص بخوانند که باز هم از نظر درآمدی با مشکل جدی مواجه می‌شوند. همچنین مساله دیگری که به سمت اطفال نمی‌روند، بحث سختی کارش است. کار با بچه و والدین نوزاد به دلیل استرس بالا، از عهده هرکسی برنمی‌آید. همچنین ویزیت اطفال نسبت به دیگر تخصص‌ها به زمان بیشتری نیاز دارد. هر کودکی که توی مطب می‌ورد ۲۰ دقیقه تا نیم ساعت وقت می‌برد. اما ویزیت داخلی، زنان و... میانگین میان ۷ الی ۱۰ دقیقه است.»
این دانشجوی پزشکی همچنین معتقد است که به دلیل وقت‌گیر بودن ویزیت اطفال، تعداد ویزیت‌ها کمتر و از طرف دیگر درآمد آن‌ها نیز کمتر است. او ادامه می‌دهد: «این افزایش ظرفیت‌ها در رشته‌هایی اعمال شده است که از پیش هم کمتر کسی به سراغ این رشته‌ها می‌رفت. مثلا طب اورژانس فرد باید کشیک بایستد. از طرف دیگر تعداد کشیک‌هایی که افراد برای دوره رزیدنتی باید بایستند، با توجه به تعداد بالای ورودی کار را سخت می‌کند و همه نمی‌توانند بیمار ویزیت کنند و کشیک بایستند. همچنین بار یادگیری کم می‌شود. اما می‌بینیم ظرفیت رشته‌هایی مانند پوست، قلب، چشم یا رادیولوژی مانند قبل همان‌قدر کم مانده و فشار افزایش ظرفیت‌ها تنها روی رشته‌های مانند بیهوشی و طب اورژانس است. نکته دیگر این است که کلا عدم استقبال نسبت به رشته‌های دستیاری داریم، یعنی می‌توانیم ببینیم که چه تعداد خروجی پزشک عمومی داریم و چه تعداد آزمون دستیاری شرکت می‌کنند و چه تعداد از شرکت‌کنندگان هم انتخاب‌رشته می‌کنند.»
پناهی معتقد است که دلیل عدم رغبت به شرکت در آزمون دستیاری و رزیدنتی می‌تواند سختگیری در دوره رزیدنتی باشد. او می‌گوید: «یک پزشک عمومی که فارغ‌التحصیل می‌شود، اگر ۱۸ یا ۱۹ سالگی وارد رشته پزشکی شده و هفت‌ساله هم دوره تحصیلش را به اتمام رسانده و قصد دارد مستقیم وارد دوره رزیدنتی شود، تقریبا ۲۷ ساله است. در این سن فرد درآمد خاصی نداشته و از آنجا به بعد هم نمی‌تواند درآمد خاصی داشته باشد. این را با پزشکی مقایسه کنید که پزشکی عمومی خود را اخذ کرده، طرح گذرانده و چند سالی هم درآمدی به‌عنوان پزشک عمومی داشته باشد.
حالا باید به این فرد بقبولانید که آزمون دستیاری شرکت کند و از طرفی اجازه طبابت در مطب و کلینیک هم نداشته باشد. محدودیتی که دانشجو‌های دستیاری دارند این است که حق فعالیت در هیچ کجا را در دوره دانشجویی و رزیدنتی ندارند. پزشکانی که به یک منبع درآمدی رسیده‌اند و تشکیل زندگی داده‌اند دست به چنین اقدامی نمی‌زنند و به سمت تخصص نمی‌روند. دلیل دیگر نیز می‌تواند رواج کلینیک‌های زیبایی و خدمات زیبایی باشد.»
او معتقد است که پزشکان عمومی طبابت عمومی می‌کند، دوره‌های خدمات زیبایی می‌گذراند و در حوزه زیبایی هم فعالیت می‌کند و همزمان هم درآمد بسیار خوبی دارد. پناهی می‌گوید: «فرد با همان مدرک پزشکی عمومی کار تخصصی زیبایی انجام می‌دهد و در عین حال هم درآمد او بسیار بیشتر از تخصص زیبایی است. مساله دیگر هم این است که درآمد پزشکان متخصص نسبت به تورم رشد نکرده و پزشک متخصصی که اکنون دستیاری‌اش تمام شده، اگر بخواهد مطب خودش را بزند، تقریبا ۱۰ تا ۱۵ میلیارد تومان هزینه می‌خواهد. اگر بخواهد مطب در کلانشهر اجاره کند که باز هم دو الی سه میلیارد هزینه اجاره مطب است، حتی اگر مطب هم بزند باز هم در سال‌های اول کسی او را نمی‌شناسد و باید از طریق تبلیغ و کار‌های مختلف بتواند بیمار خودش را پیدا کند.
معمولا افراد برای یک عمل یا ویزیت به سمت پزشکان و متخصصان قدیمی‌تز و حاذق‌تر می‌روند. این مساله شاید از طریق حق ویزیت بتواند حل شود و به شکلی باید مدیریت شود که مردم تمایل داشته باشند که به سمت پزشک جوان‌تر بروند.» پناهی همچنین به فشار کاری دوره رزیدنتی اشاره می‌کند و معتقد است که حجم کاری رزیدنت مانند یک پزشک تمام‌وقت است، اما پرداختی‌ها بسیار ناچیز است.
مساله خالی ماندن ظرفیت دوره دستیاری و دلایل آن برای امروز و دیروز یا یک دولت و ۲ دولت نیست. همچنین اعدادی که امروز درحال دست‌به‌دست شدن هستند و جدول ظرفیت خالی، تنها عدد و رقم نیستند. بلکه باید آن‌ها را به‌عنوان یکی از چالش‌های حوزه سلامت دید. آن‌گونه که پیداست در این چندساله با یک دست‌فرمان معیوب درخصوص دوره دستیاری تخصص مواجه بودیم که امروز پزشکان عمومی ما یا تمایلی به اخذ تخصص ندارند یا به دنبال مهاجرت هستند. برای ماندن و ساختن؛ تنها راه باقی مانده این است که باید چرخه معیوب دوره دستیاری اصلاح شود. حق و حقوق یک رزیدنت به‌عنوان یک پزشک و نه دانشجو، پرداخت و شأن طالب علم و طبیب جامعه حفظ شود.