فرارو- بیماری‌های قلبی ازجمله جدی‌ترین بیماری‌هایی است که بخش قابل توجهی از انسان‌ها در سراسر جهان را گرفتار کرده است. هرچند که بیماری‌های قلب و عروق مرتبط با آن ممکن است به روش‌های ایمن و دارویی درمان شوند، گاه این روش‌های درمان کارساز نیست و نیاز به انجام عمل‌های جراحی باز می‌شود که معمولا عوارضی را هم به همراه دارند. آمار‌ها نشان می‌دهد که در کشور ما، ایران سالانه بیش از ۶۰ هزار عمل جراحی قلب باز صورت می‌گیرد که با توجه به جمعیت کشور می‌توان آن را قابل توجه دانست.
به گزارش فرارو، عمل جراحی قلب باز چگونه درمانی است و آیا این روش برای بیماران قلبی بی‌خطر است؟ برای یافتن پاسخ این سوالات با ما همراه شوید تا اطلاعات جامعی را در مورد عمل جراحی قلب باز در اختیار شما قرار بدهیم.
عمل جراحی قلب باز چیست؟
قبل از تعریف عمل جراحی قلب باز باید اشاره کرد که قلب از یک نوع ماهیچه خاص به نام مایوکاردیوم تشکیل شده است که خون را به تمامی نقاط بدن پمپاژ می‌کند. خون داخل چهار حفره قلب حرکت می‌کند که ورود و خروج آن به وسیله سیگنال‌های الکتریکی منظم کنترل می‌شود. دریچه‌ها در جهت‌دهی به حرکت خون در داخل و یا خارج قلب کمک می‌کنند؛ اما بنا به دلایل مختلف ممکن است بخشی از این مکانیسم مختل شود، به نحوی که نیازمند درمان جدی باشد. یکی از این درمان‌های جدی جراحی قلب باز است که شاخه‌ای از علم جراحی است و جراح قلب این عمل را روی قلب و عروق بزرگ انجام می‌دهد.
تخمین زده می‌شود از هر سه بزرگ‌سال آمریکایی یک نفر به یک یا چند بیماری قلبی عروقی مبتلا باشد. در سراسر دنیا هر سال بیش از یک میلیون جراحی قلب بزرگ‌سال انجام می‌شود که شایع‌ترین عمل جراحی قلب CABG با روش مرسوم on-pump یعنی با کمک بای پس قلبی ریوی (CPB) است. در جراحی قلب به روش مرسوم از شکاف جراحی با برش کامل استخوان جناق از خط وسط و همچنین دستگاه بای پس قلبی - عروقی استفاده می‌شود که هر دو آن‌ها سبب تهاجمی بودن اعمال جراحی قلب و ایجاد کننده بسیاری از عوارض هستند.
جراحی قلب باز می‌تواند برای درمان بیماری‌ها و مشکلات مختلف قلبی مورد استفاده قرار بگیرد؛ اما این جراحی شایع در عین حال عوارض خطرناکی را نیز به همراه دارد. بیماری‌های قلبی که معمولاً با جراحی قلب باز تحت درمان قرار می‌گیرند، عبارت‌اند از بیماری دریچه قلب، نقص‌های مادرزادی قلب و بیماری‌های مربوط به شریان‌های کرونری. عمل قلب باز همچنین برای انجام پیوند قلب نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد.
چرا عمل جراحی قلب باز صورت می‌گیرد؟
جراحی باز قلب مجموعه گسترده‌ای از جراحی‌های قلب است که می‌تواند برای درمان بیماری‌های قلبی مورد نظر پزشک معالج باشد. پزشک تنها هنگامی جراحی باز را در نظر می‌گیرد که دیگر گزینه‌های درمانی که عوارض کم‌تری دارند، موثر نباشند. جراحی قلب باز به صورت متداول برای بیمارانی که مبتلا به انسداد عروق هستند و یا دریچه‌های قلبشان وظیفه خود را به درستی انجام نمی‌دهند، مورد استفاده قرار می‌گیرند. مهم‌ترین مسئله در انتخاب جراحی باز میزان گرفتگی عروق و یا میزان آسیب به دریچه است. در مواردی که گرفتگی زیاد (بیش از ۷۰ درصد) باشد، جراحی باز احتمالاً بهترین گزینه خواهد بود.
چه موقع عمل جراحی قلب باز صورت می‌گیرد؟
دلایل مختلفی وجود دارد که پزشک معالج برای درمان فرد بیمار بخواهد از جراحی قلب باز استفاده کند، با این حال در موارد ذیل به طور معمول جراحی قلب باز انتخاب می‌شود:
۱. جراحی نواقص مادرزادی: برای اصلاح مشکلات متفاوت قلبی که از زمان تولد با بیمار همراه است، معمولا از روش جراحی قلب باز استفاده می‌شود.
۲. جراحی بای پس شریان کرونری با گرافت (CAGB): گاه یکی از شریان‌های بدن دچار گرفتگی می‌شود و نیاز به جایگزینی با یک رگ جدید و سالم را دارد. در این عمل به وسیله یک رگ سالم که از دیگر قسمت‌های بدن گرفته شده است، یک مسیر جدید در اطراف شریان کرونری بیمار ایجاد می‌شود.
۳. پیوند قلب: گاه شرایط بیمار به گونه‌ای است که قلب دیگر قادر به انجام وظایف خود نیست و تنها راه چاره جایگزینی با یک قلب سالم است. در این نوع جراحی باز قلب بیمار با قلب سالم یک فرد اهدا کننده جایگزین می‌شود.
۴. ترمیم یا تعویض دریچه‌های قلبی: زمانی که دریچه‌های قلب کارایی خود را از دست می‌دهند، این جراحی صورت می‌گیرد و دریچه‌هایی که حرکت خون را به داخل و یا خارج قلب کنترل می‌کنند، تعویض یا ترمیم می‌شوند.
۵. جراحی ایمپلنت: از ایمپلنت‌های کاشتنی در قلب جهت کنترل ضربان و یا حمایت از کارآیی صحیح قلب استفاده می‌شود.
۶. ترانس مایوکاردیال ریوسکولاریزاسیون با لیزر: این روش در مواردی که بای پس شریان کرونری امکان‌پذیر نباشد، مورد استفاده قرار می‌گیرد. در این روش جراحی جراح به کمک لیزر تلاش می‌کند که به منظور خون رسانی کانال‌هایی را به صورت مستقیم در ماهیچه‌های قلب ایجاد کند.
۷. جراحی Maze: این جراحی برای درمان فیبریلاسیون بطنی یا تپش نامنظم قلب که با مصرف دارو و یا بکارگیری روش‌های کم عوارض قابل درمان نیست، مورد استفاده قرار می‌گیرد. طی آن یک بافت زائد برای مسدود کردن جریان الکتریکی غیر معمول به قلب ایجاد می‌شود.
عمل جراحی قلب باز چه عوارضی دارد؟
گفتیم که عمل قلب باز هنگامی صورت می‌گیرد که تمام درمان‌های با عوارض کمتر نتیجه ندهند و همین گفته به‌سادگی نشان می‌دهد که عمل قلب باز می‌تواند عوراض زیادی داشته باشد. عوارض جراحی قلب باز ارتباط مستقیمی با شدت بیماری دارد و هرچه فرد بیماری پیشرفته‌تری داشته باشد، عوارض جراحی قلب باز نیز می‌تواند بیشتر باشد. این عوارض نیز می‌تواند در حین و یا بعد از عمل جراحی رخ بدهد و یا حتی در دوران نقاهت ظهور کند؛ ولی هرچه بیشتر از روز عمل جراحی فاصله می‌گیریم، خطر‌های تهدیدکننده سلامت بیمارانی که جراحی شده‌اند نیز کمتر می‌شود. به هر حال شایع‌ترین عوارض جراحی قلب باز عبارت‌اند از:
۱. سکته قلبی: ۳ درصد از بیماران حین عمل جراحی دچار سکته قلبی می‌شوند. بالا رفتن بعضی از آنزیم‌های خاص نشان دهنده بروز سکته قلبی در بیمار حین عمل جراحی است. در افرادی که دچار درد شدید قفسه صدری قبل از عمل جراحی هستند، رگ اصلی یا ۳ رگ قلبی درگیر است و بیماران خانم بیشتر مستعد سکته قلبی حین عمل جراحی هستند.
۲. سکته مغزی: هنگام عمل جراحی روی شریان یا رگ آئورت دست‌کاری‌هایی انجام می‌گیرد. به همین دلیل ممکن است ذراتی از آترواسکلروز حرکت کند و به مغز برسند. حرکت این ذرات داخل مغز ممکن است باعث آمبولی شود که منجر به سکته مغزی خواهد شد. گاه علت این عارضه پایین آمدن فشار خون بیمار در طول عمل جراحی است، به خصوص افرادی که قبل از عمل جراحی فشار خون بالا داشته‌اند. ممکن است چنین بیمارانی به کما بروند و هرگز از کما خارج نشوند. گاه اختلالاتی در تمرکز و حافظه دیده می‌شود که به مرور زمان قابل برگشت است. حدود ۲ درصد از چنین بیمارانی عوارض شدیدی پیدا می‌کنند و دچار اختلال عملکرد بعد از جراحی می‌شوند.
۳. فیبریلاسیون دهلیزی: تقریبا ۴۰ درصد از بیمارانی که بعد از جراحی قلب باز دچار فیبریلاسیون دهلیزی در روز دوم تا سوم می‌شوند، این آریتمی شایع را تجربه می‌کنند. دهلیز‌ها برای ایجاد ضربان قلب باید با هم منقبض شوند و خون داخل حفره‌ها را به فضای بطنی منتقل کنند. گاه در اثر اختلال عملکرد و اختلال در هدایت الکتریکی در اصطلاح حالتی مانند پرپر زدن اتفاق می‌افتد که به آن «فیبریلاسیون» گفته می‌شود. در واقع همه قسمت‌های دهلیز با هم منقبض نمی‌شوند و این مسئله باعث می‌شود خون کافی وارد بطن‌ها نشود و فیبریلاسیون رخ بدهد که فرد را مستعد ایجاد لخته داخل دهلیز می‌کند.
اگر لخته جدا شود، ممکن است به سوی مغز و اندام‌های دیگر حرکت کند و به صورت سکته مغزی یا ایسکمی (کاهش خون‌رسانی) کلیه و سایر اندام‌ها بروز کند. عوامل خطری که باعث ایجاد فیبریلاسیون دهلیزی می‌شوند، فشار خون بالا و نارسایی قلبی قبل از عمل جراحی قلب باز هستند. البته جراح برای کاهش احتمال فیبریلاسیون دهلیزی از دارو‌هایی استفاده می‌کند. ۸۰ درصد از بیمارانی که بعد از عمل جراحی قلب باز دچار فیبریلاسیون دهلیزی می‌شوند، خود به خود و طی ۲۴ ساعت به شرایط عادی بر می‌گردند.
۴. نارسایی کلیه: عارضه بعدی در بیمارانی که تحت عمل جراحی قلب باز قرار گرفته‌اند، نارسایی کلیه است. گاه نارسایی کلیه شدید است و بیمار به دیالیز نیاز دارد. احتمال مرگ و میر در این گروه از افراد بسیار بالاست و عامل خطر در چنین بیمارانی سن بالا، ابتلا به دیابت، اختلال در سطح کراتینین قبل از عمل جراحی و نارسایی قلبی است.
۵. خون‌ریزی: هنگام عمل جراحی درن‌هایی در ناحیه جراحی قرار داده می‌شود تا ترشحات را خارج کند. اگر ترشحات از یک مقداری بیشتر باشد، نشان دهنده این است که از خلال پیوندها نشت خون وجود دارد؛ یعنی پیوند به خوبی انجام نگرفته است. چنین بیمارانی نیاز به عمل جراحی دوباره دارند و این کار احتمال مرگ و میر و عفونت جناغ را افزایش می‌دهد. زمان استفاده از لوله‌گذاری داخل ریه نیز طولانی‌تر خواهد بود.
۶. سرفه: یکی از عوارض شایع که ممکن است مدت زیادی طول بکشد، سرفه است. حین جراحی ریه‌ها روی هم می‌خوابد و عمل تبادل هوا با دستگاه انجام می‌شود. برای اینکه ریه‌ها بتوانند عملکرد دوباره خود را از سر بگیرند، دستگاه‌هایی برای بهبود تنفس به بیماران داده می‌شود تا بتوانند عمل دم را با آن انجام بدهند. این کار کمک می‌کند ریه‌ها باز شوند. علت عمده سرفه‌های مکرر بیمار باز نشدن ریه‌هاست. استفاده از دستگاه باید در خانه نیز ادامه یابد. اگر سرفه‌ها کمتر نشوند و به‌خصوص هنگامی که بیمار دراز می‌کشد شدت یابند، ممکن است به علت تجمع مایع داخل ریه باشد. در این مواقع حتما باید بیمار را به پزشک متخصص ارجاع داد.
۷. تجمع مایع داخل ریه: طی جراحی قلب باز قلب را برای مدتی از حرکت نگه می‌دارند. بعد از اتمام جراحی ممکن است بطن چپ دچار کاهش کارکرد شود. این عمل باعث می‌شود خون داخل ریه تجمع کند و از فضای ریه بیرون بزند. چنین مکانیسمی باعث جمع شدن و روی هم خوابیدن ریه‌ها می‌شود. تجمع مایع داخل ریه را می‌توان با دارو و گاه هم با کشیدن مایع برطرف کرد.
۸. درد جناغ و ستون فقرات: در جراحی قلب باز ابزاری استفاده می‌شود تا بتوان جناغ سینه را حدود ۱۵-۱۰ سانتی‌متر باز کرد. این روند یعنی فشار روی جناغ برای باز شدن علاوه‌بر استخوان جناغ به ستون فقرات بیمار هم فشار وارد می‌کند. به همین دلیل بسیاری از بیماران بعد از عمل علاوه‌بر درد جناغ سینه از درد ستون فقرات نیز شکایت می‌کنند. درد قفسه سینه شاید برای بیمار نگران کننده باشد. گرچه بیمارانی که جراحی قلب باز می‌شوند، با درد‌های قلبی آشنایی دارند، باز هم باید به آن‌ها اطمینان داد که احتمال دوباره گرفتگی عروق کم است و این درد عمدتا عضلانی و استخوانی است و با تجویز دارو‌های مسکن برطرف می‌شود. ممکن است درد ۲-۱ سال بعد از عمل جراحی ادامه پیدا کند. اغلب با استفاده از دارو‌های ضد درد تا حدودی بهبودی حاصل می‌شود. گاه گرم کردن محل درد و استفاده از فیزیوتراپی و لیزر‌هایی که در فیزیوتراپی استفاده می‌شود، کمک زیادی به کاهش درد بیمار می‌کند.
۹. تورم پا: عروق وریدی از پای بیمار برداشته می‌شود. این وریدها قبل از عمل جراحی وظیفه تخلیه خون از پا را بر عهده داشتند. البته با برداشتن وریدها، ورید‌های جایگزین وجود دارد؛ ولی تا شکل‌گیری دوباره و قوی‌تر شدن آن‌ها برای اینکه بتوانند خون را به‌خوبی منتقل کنند، ممکن است در همان پا تورم ایجاد شود. برای برطرف کردن یا کاهش دادن این مشکل جوراب‌هایی تجویز می‌شود که فشار مثبت ایجاد کند و از تجمع خون وریدی داخل پا جلوگیری شود تا ورید‌های جدید شکل بگیرند و قطورتر شوند و بتوانند خون را بدون مشکل منتقل کنند.
جراحی قلب باز به چه روش‌هایی صورت می‌گیرد؟
عمل جراحی قلب باز شامل طیفی از روش‌های کمتر تهاجمی تا روش‌های قدیمی عمل جراحی قلب است. از سوی دیگر برخی از انواع عمل‌های جراحی قلب باز می‌تواند با استفاده از روش‌های کمک رباتیکی نیز انجام شود که در آن جراح می‌تواند از راه دور وسایل را در حین عمل در داخل قلب هدایت کند. جراح قلب براساس عواملی مانند سن بیمار، وضعیت جسمی بیمار، محل و شدت انسداد عروق کرونری می‌تواند روش مناسب را برای عمل جراحی قلب بیمار انتخاب کند. شدت آترواسکلروز و بیماری‌های زمینه‌ای ریوی از سایر عواملی است که در انتخاب روش عمل جراحی قلب باز موثر است.
در روش‌های نوین عمل جراحی قلب یک برش کوچک داده می‌شود و از طریق آن عمل انجام می‌گیرد؛ اما در روش سنتی و مرسوم جدار قفسه سینه باز می‌شود تا به قلب و بافت‌های آسیب دیده دسترسی مستقیم حاصل شود. علاوه‌بر روش مرسوم و سنتی عمل جراحی قلب باز روش‌های نوین و کمتر تهاجمی دیگری برای عمل جراحی قلب باز وجود دارد که به شرح ذیل است:
۱. MIDCAB: این روش برای بای پس یک یا دو رگ کرونری قلبی مسدود است. برای این عمل یک برش کوچک در بین دنده‌های بیمار و بالای رگ مسدود داده می‌شود تا بای پس انجام شود. این برش‌ها ۳ اینچ یا حدود ۷ سانتی متر طول دارند و برش‌ها در مقایسه با روش سنتی کوچک‌تر هستند.
۲. بای پس کرونری post-access: این روش عمل جراحی قلب با استفاده از برش‌های کوچکی روی جداره قفسه سینه انجام می‌شود. طی این نوع عمل جراحی قلب باز از یک ماشین قلبی-ریوی مصنوعی در حین عمل استفاده می‌شود.
۳. تکنیک رباتیک کمکی یا robot-assisted: در طی این عمل برش‌های بسیار کوچکی در جدار قفسه سینه ایجاد می‌شود و یک دوربین کوچک از طریق این برش به داخل فرستاده می‌شود و جراح در مانیتور عمل جراحی قلب را به دقت مانیتور می‌کند.
عمل جراحی قلب باز چگونه انجام می‌شود؟
پزشک پس از برش در مرکز قفسه سینه جراح استخوان محافظت کننده از قلب را کنار می‌زند تا به قلب بیمار دسترسی پیدا کند. قلب از کار می‌ایستد و بیمار به دستگاه بای پس قلب و ریه متصل می‌شود؛ بنابراین متخصص جراح بدون اینکه قلب بیمار تپش داشته باشد، می‌تواند روی عضله بیمار کار کند. تقریبا جراح حدود شش ساعت زمان دارد تا روی نقص احتمالی بیمار کار کند؛ زیرا طول کشیدن بیش از حد جراحی برای بیمار خطرناک است و احتمال کارکرد صحیح دستگاه بای پس قلب و ریه وجود ندارد.
پس از انجام بررسی‌های لازم روی عضله قلب، قلب دوباره به محل اصلی‌اش در بدن بیمار باز می‌شود و دستگاه بای پس از بیمار جدا می‌شود. بیمار پس از انجام جراحی باید مدتی (بسته به صلاح‌دید پزشک) در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری باشد تا عملکرد صحیح قلب او مورد بررسی قرار بگیرد. اگر همه چیز خوب پیش برود، تقریبا یک هفته بیمار در بیمارستان بستری خواهد بود. بیمار چند روز بعد از جراحی می‌تواند فعالیت‌های روزمره خود را در ابتدا به صورت سبک و با استراحت‌های طولانی بین آن شروع کند؛ اما معمولا چند هفته طول می‌کشد تا توانایی انجام فعالیت‌های روزمره خود را به صورت طبیعی پیدا کند.
آمادگی برای عمل جراحی قلب باز چگونه است؟
بیماری که قرار است تحت عمل جراحی قلب باز قرار بگیرد، لازم است حدود ۷ الی ۱۰ روز در بیمارستان بستری باشد که حداقل یک روز آن شامل بستری در بخش مراقبت‌های ویژه است. آمادگی برای این عمل از شب قبلش آغاز می‌شود. خوردن عصرانه‌ای سبک و ناشتا بودن بعد از نیمه شب توصیه می‌شود. بیمار باید مو‌های قفسه سینه خود را بتراشد و استحمام کند. لباس‌های بیمار باید گشاد و راحت باشد. پرونده پزشکی بیمار باید کامل باشد و پزشک مورد نظر از تمام جزئیات آن مانند دارو‌های مصرفی، سابقه بیماری و عادات سلامتی بیمار مطلع باشد. انجام آزمایشات خون و تست‌های قلبی قبل از انجام هرگونه عمل جراحی ضروری است. در اتاق عمل تیم بیهوشی مسئول بیهوش کردن بیمار است. محل عمل با بتادین ضدعفونی می‌شود و به یک تا دو رگ خونی آنژیوکت وصل می‌شود. بعد از انجام آمادگی‌های اولیه بیهوشی عمومی به بیمار داده می‌شود.
پس از جراحی قلب باز وضع بیمار چگونه خواهد بود؟
بیمار وقتی به هوش می‌آید، خود را در آی سی یو ICU خواهد دید و ممکن است در ابتدا کمی احساس به هم ریختگی داشته باشد. ICU به طور معمول شلوغ است و چراغ‌ها همواره روشن هستند. ممکن است آگاهی فرد بیمار نسبت به زمان غیر طبیعی باشد. برای کمک به تنفس لوله‌ای در دهان و گلوی بیمار قرار داده می‌شود که ممکن است سبب ناراحتی شود و امکان تکلم وجود نداشته باشد؛ اما پرستاران برای ارتباط برقرار کردن به بیمار کمک می‌کنند. لوله تنفسی تا زمانی که بیمار قادر شود دوباره تنفس کند، در محل خود باقی می‌ماند. برای چند ساعت ممکن است لوله‌ها و سیم‌های زیادی به بیمار متصل باشند؛ اما همگی این تجهیزات برای کنترل وضعیت جسمانی لازم است. تیم پزشکی قبل از اینکه بیمار بیمارستان را ترک کند، دستورالعمل‌هایی را در مورد نحوه مراقبت از خود به او ارائه می‌دهند، از جمله:
ــ مراقبت از زخم برش
ــ استراحت مطلق
ــ خودداری از فعالیت بدنی
بهبودی بعد از جراحی بای پس قلبی حتی بدون عوارض هم می‌تواند ۶ تا ۱۲ هفته طول بکشد. این کم‌ترین زمان برای بهبودی بعد از عمل است. در طول این مدت بیمار باید از اعمال شدید اجتناب کند و فعالیت‌های بدنی را تا حد ممکن محدود کند. همچنین، نباید رانندگی کند تا زمانی که از پزشک خود اجازه دریافت کند.
توصیه مهم پس از جراحی قلب باز
۱. ناحیه جراحی را خشک و تمیز نگه دارید: از زدن هرگونه لوسیون یا کرم خودداری کنید، مگر اینکه پزشک آن را تجویز کرده باشد.
۲. به پشت بخوابید: خوابیدن به پهلو و یا روی شکم ممکن است به جناغ سینه فشار وارد کند.
۳. استراحت کافی داشته باشید: کار‌های سبک انجام بدهید. از بالا و پایین رفتن زیاد پله‌ها خودداری کنید. اشیای بیش از ۲ کیلوگرم را بلند نکنید. از بغل کردن کودکان در حالت ایستاده اجتناب کنید.
۴. به هیچ وجه وارد شرایط استرس‌زا نشوید: اگر خبر یا برنامه‌ای باعث ناراحتی شما می‌شود، از دیدن و شنیدن آن دوری کنید.
۵. کمتر بیرون بروید: در هوای آلوده و بیش از حد گرم و سرد از خانه خارج نشوید.
۶. اصول استحمام را رعایت کنید: تقریبا ۱۰-۷ روز بعد از عمل جراحی و در صورتی که محل جراحی مشکلی ندارد، می‌توانید استحمام کنید. استحمام باید کوتاه باشد. بهتر است حین استحمام روی صندلی بنشینید و فردی نیز به عنوان مراقب در حمام حضور داشته باشد. رفتن داخل وان توصیه نمی‌شود و دوش گرفتن بهتر است.
۷. سیگار نکشید: مصرف سیگار، الکل، فست فودها، غذا‌های تند و ادویه‌جات و غذا‌های چرب و روغنی ممنوع است.
۸. مصرف دارو‌ها را فراموش نکنید: اگر در مصرف دارو دقیق نیستید، از فردی بخواهید تا این مسئولیت را بر عهده بگیرد.
۹. رانندگی نکنید: حدود یک ماه بعد از جراحی می‌توانید مسیر‌های کوتاه را با ماشین طی کنید؛ ولی رانندگی طولانی اصلا توصیه نمی‌شود. همچنین بهتر است تا ۶ ماه از دوچرخه سواری و موتورسواری اجتناب کنید.
۱۰. از فعالیت‌های شدید دوری کنید: حتما در مورد زمان و نوع فعالیت با پزشک‌تان مشورت کنید. حین فعالیت زمانی را به استراحت اختصاص بدهید. فعالیت شما نباید ممتد و خسته کننده باشد.