دکتر جلال سعیدپور*؛ سال 97 تا کنون بهار نکویی در حوزه سلامت نداشته، اگرچه شاه‌بیت مشکلات آن‌گونه که بر لسان مسئولین ارشد این حوزه جاری است عدم تامین منابع کافی متناسب با نیازهای حوزه سلامت می‌باشد. اما موضوع پیچیده‌تر از این صحبت‌ها است. به گونه‌ای که اگر در خصوص آن چاره اندیشی عاجل صورت نگیرد می‌تواند به یک بحران در حوزه سلامت و فراتر از آن حوزه اجتماعی تبدیل گردد. اگرچه بروز علایم اولیه این بحران در سال 95 آغاز گردید ولی برای ریشه‌یابی آن باید به چند سال قبل و در حقیقت سال آغازین دولت تدبیر و امید برگشت.
دولت تدبیر و امید در شرایط بسیار بحرانی حوزه سلامت را از دولت مهروزان تحویل گرفت. در سال پایانی دولت نهم دسترسی به بسیاری از داروها برای بیماران به علت افزایش بی رویه قیمت‌ها و وجود تحریم‌های بین‌المللی عملا غیر ممکن شده بود. پرداخت از جیب نیز به حدود 57 درصد افزایش پیدا کرده بود، وضعیت فیزیکی بیمارستان‌ها نیز بسیار نامناسب بود و..
در این شرایط آقای روحانی تغییر در حوزه سلامت را به عنوان یکی از اصلی‌ترین برنامه‌های خود در حوزه سیاست داخلی مطرح نمود که خوشبختانه با اقبال خوب مردم نیز مواجه شد. با فاصله کمی از روی کار امدن دولت دهم تغییرات در حوزه سلامت باعنوان طرح تحول نظام سلامت آغاز شد.طرحی که علیرغم عنوان زیبا و دلفریب از همان ابتدا منتقدان جدی داشت. اگرچه به مدد حمایت همه جانبه همه اجزای حاکمیت و کسب رضایت عمومی مردم در مراحل آغازین طرح، چندان به این انتقادات توجهی نشد.
با گذشت ایام ماه عسل در سالهای 93 و 94 زمزمه انتقادات بسیار شدیدتر و به تقابل عملی بین وزارت بهداشت و سازمانهای بیمه‌گر و وزارت رفاه منجر گردید. چنانچه سازمانهای بیمه‌گر از افزایش دو برابری قیمت خدمات به دلیل اجرای بسته‌های خدمتی طرح تحول نظام سلامت و بروز تقاضا های القایی حرف می‌زدند و مسئولین وزارت بهداشت نیز در مقابل افزایش حدود 30 درصدی هزینه ها را پذیرفته و هر گونه تقاضای القایی را نیز رد می‌کردند.
وزارت بهداشت معتقد بود که مشکلات حادث شده به علت عدم همراهی بیمه‌هاست و متقاضی در اختیار گرفتن مدیریت صندوق‌های بیمه‌ای بود. سازمانهای بیمه‌گر و وزارت بهداشت نیز مدعی بودن اجرای طرح تحول نظام سلامت به افزایش 100 درصدی هزینه‌های آنان من با روندی افزایشی منجر شده بودن اینکه تغییر چندانی در منابع ورودی آنان بوجود آمده باشد و ادامه این روند منجر به کسری‌های پیاپی سالیانه آن‌ها می شود. در این میان مجلس نیز با اتخاذ رویکردی بینابینی ضمن موافقت با فروش اوراق قرضه برای پرداخت بخشی از بدهی‌های سازمان بیمه سلامت در 2 سال متوالی، به انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت و ابقاء سازمان تامین اجتماعی در وزارت رفاه رای داد.
با انتقال سازمان بیمه سلامت از سال 96 به وزارت بهداشت شاهد رویکرد متفاوتی از سوی این سازمان بودیم.به گونه‌ای که مبحث مدیریت هزینه‌های سلامت بسیار پررنگ‌تر از قبل در سرلوحه اقدامات اجرایی آن سازمان قرار گرفت به گونه‌ای که در همان ماه‌های ابتدایی سال 96 ممنوعیت استفاده بیمه شده‌گان صندوق بیمه همگانی از خدمات بخش خصوصی به تصویب رسید موضوعی که به گواه بسیاری از آگاهان نه تنها اثر چندانی در کاهش هزینه های سازمان نداشت بلکه در مواری به دلیل پرداخت هزینه‌های 2کا در بخش دولتی به افزایش هزینه‌های آن سازمان نیز منجر گردید. البته علیرغم اینکه اجرای این مصوبه توفیق چندانی در کاهش هزینه‌های سازمان بیمه سلامت نداشت. ولی منجر به نارضایتی زیادی در بین ارایه کنندگان خدمات و بیمه شدگان صندوق بیمه همگانی که جمعیت حدود 10 میلیون نفر دارند و بنا بر اظهار مدیران سازمان عموما از افراد کم درآمد و حاشیه نشین هستند گردید.
آن‌گونه که از ظواهر امر پیداست سال 97 در حوزه سلامت بسیار پر چالش تر از سنوات قبل خواهد بود چرا که با تصویب بودجه در مجلس مشخص گردید بوجه مصوب حوزه سلامت بسیار کمتر از رقم‌های پیشنهادی این حوزه بوده و در این راستا از طرفی مسئولین وزارت بهداشت تصمیم به کاهش بسیاری از ردیف‌های طرح تحول نظام سلامت گرفتند و طی مصوبه‌ای آن را به دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ کردند، بدون اینکه راهکاری برای نحوه تامین این منابع توسط بیمارستان‌ها ارایه نمایند.
از سوی دیگر مسئولین سازمان بیمه سلامت تصمیم گرفتند به منظور پرهیز از مواجه شده با کسری بودجه در پایان سال از ابتدی سال سقف‌هایی را برای ارایه خدمت به ارایه دهندگان اعلام کنند. امری که بسیار در دنیا مرسوم بوده و مورد پذیرش است. باید اجرای آن را به فال نیک گرفت. اما اجرای غیر کارشناسی آن می تواند منجر به بروز مشکلات جدی گرددکه ذیلا به اهم این موارد اشاره‌ای گذرا خواهد شد:
اولین مشکل غیر واقعی بودن سقف‌های ابلاغی است که می‌تواند منجر به بروز تنش‌های جدی گردد. به گونه‌ای که سقف اعلام شده به موسسات معادل 80 درصد عملکرد سال 95 ان موسسه می‌باشد!
تجارب چندین ساله نگارنده در حوزه سلامت (مدیریت در حوزه ارایه خدمات سلامت و بیمه) نشان می‌دهد که حتی در سنواتی که هیچ گونه افزایشی در تعرفه های خدمات سلامت اعمال نشده، ما شاهد رشد 10 درصدی هزینه ها در نظام سلامت هستیم. از طرفی عملکرد سال 96 سازمان بیمه سلامت افزایشی حدود 20 درصد را نسبت به سال 95 را نشان می دهد. حال در این شرایط کاهش 20 درصدی 97 نسبت به 95 با کدام منطق سازگار است؟!
دومین و شاید اساسی‌ترین مشکل اعلام نکردن مکانیسم اجرایی نحوه سقف‌گذاری است به گونه‌ای که اگر سقف موسسه‌ای 1000 واحد می‌باشد این 1000 واحد با چه روشی بین مراجعین به آن موسسه تقسیم می‌شود. ایا بر اساس تقدم زمان مراجعه است؟ یا بر اساس فوریت درمان؟ چنانچه بعد از تکمیل سقف 1000 واحدی بیمه شدگانی به موسسه مراجعه کنند تکلیف چیست؟ آیا نباید خدمت را در یافت کنند؟ یا باید بهای آن را به صورت آزاد بپردازند؟ تکلیف موارد اورژانس چیست؟! در صورتی که فرد باید به صورت آزاد هزینه‌هایش را پرداخت نماید، تکلیف قراردای که با سازمان بیمه‌گر بسته و بر مبنای آن حق بیمه پرداخت نموده چیست؟ اگر بیماری به صورت بیمه‌ای پذیرش شد و در ادامه روند درمانی سقف مورد تعهد بیمه تکمیل شد ادامه درمان به چه صورت است؟... و هزاران ابهام دیگر. و جالب این است که سازمان بیمه سلامت بدون پاسخگویی به حتی یک مورد از این ابهامات اقدام به ابلاغ دستور العمل برای اجرا از ابتدای فروردین 97 نموده است.
سومین مشکل دیده نشدن نقش تولیت برای تضمین سلامت آحاد جامعه است. واضح است که در صورت نبود پروتکل مشخص برای دسترسی همواره ضعیف‌ترین و محروم‌ترین و نیازمندترین افراد همواره دسترسی کمتری نسبت به قشر های مرفه جامعه دارند. برای رفع این نقیصه حتما باید تولیت نظام سلامت راهکارهای روشنی به منظور دسترسی مناسب این بخش از جامعه در شرایط جدید ارایه دهد.
چهارمین مشکل منفعل بودن سازمان بیمه در قبال بیمه شده‌گان و سرگردانی آنان برای چگونگی دریافت خدمت است. سازمان بیمه به موجب بیمه نامه ای که صادر نموده و همچنین به موجب اساسنامه تاسیس خود در قبال سلامت بیمه شده گان و هزینه‌های تحمیل شده به آنان مسئول است و نمی‌تواند با بی‌تفاوت بیمه شده در بازار سلامت رها نماید.
چرا که به دلیل عدم تقارن اطلاعاتی حاکم بر این بازار (اطلاعات ارایه‌کنندگان خدمات سلامت بسیار بیشتر از دریافت کنندگان خدمات سلامت است) بیمار بیشترین زیان را از این موضوع دیده و در بلند مدت به افزایش سرسام آور هزینه‌های کلی نظام سلامت منجر خواهد شد.
سخن پایانی اینکه اولا پروسه تغییرات در نظام سلامت فرایندی زمان‌بر است و در خوشبینانه‌ترین حالت و مهیا بودن کلیه شرایط، بازه زمانی ده ساله برای انجام آن لازم است. تجارب کشورهای موفق در زمینه اجرای اصلاح نظام سلامت نیز موید همین امر است.
انجام حرکات شتابزده علاوه بر اینکه هیچ دستاوری برای تحول در نظام سلامت ندارد ممکن است به بغرنج‌تر شدن مسایل این حوزه بیانجامد. همانگونه که اجرای شتابزده طرح تحول سلامت و بی توجهی به نظرات کارشناسی مشفقانه منجر به افزایش لجام گسیخته هزینه در نظام سلامت گردید. انجام اقدامات هیجانی در خصوص مدیریت منابع سلامت ممکن است به افزایش پرداخت از جیب مردم و کاهش شاخص‌های سلامت در جامعه و حتی هرج و مرج اجتماعی بیانجامد.
ثانیا انجام اصلاحات نظام سلامت باید با رویکردی کل‌نگر به مجموعه عوامل اثرگذار بر سلامت باشد و انجام مداخله در یک بخش از نظام سلامت بدون توجه به اثرات این اقدام بر سایر بخش‌های نظام سلامت فقط منجر به پیچده شدن بیشتر مشکلات آن خواهد شد.
*عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران