طبق اعلام گزارش کمیسیون عالی سوانح راه آهن مسببان حادثه برخود قطار باری و مسافری تهرذان - مشهد که 15 خرداد رخ داد، لکوموتیوران و کمک لکوموتیوران قطار مسافری و کنترلر بهره‌برداری هستند و مدیر کل منطقه شمال شرق با پذیرش قصور پرسنل تحت امر خود و به نشانه عذر خواهی از مردم از سمت خود استعفا کرد.
به گزارش ایسنا، به دنبال بروز سانحه قطار مسافری فوق العاده تهران - مشهد، راه آهن جمهوری اسلامی ایران ضمن ابراز همدردی با صدمه دیدگان این حادثه و دلجویی از کلیه مسافران این قطار، بیانیه‌ای منتشر و اعلام کرده است " مسئولان راه‌آهن بر خود لازم می‌دانند نسبت به برخورد با مسببان و مقصران این حادثه اقدام کنند چرا که متولیان آن به خوبی می‌دانند که حفظ جان شهروندان و هموطنان پاسخ به اعتمادی است که بدست آوردن آن کار آسانی نبوده است و پیرو همین مساله هیچ گونه اغماضی در این مورد پذیرفته شدنی نخواهد بود.
بر این اساس کمیسیون سوانح عالی راه آهن به محض وقوع سانحه با حضور در محل و تشکیل جلسات تخصصی نسبت به بررسی دقیق عوامل بروز سانحه اقدام کرده است.
طبق گزارش ارائه شده کمیسیون عالی سوانح راه آهن، نسبت به شناسایی و برخورد با مسببان مستقیم و غیرمستقیم و راه‌های جلوگیری از تکرار چنین حوادثی تصمیمات لازم اتخاذ شده که اهم این موارد در گزارش کمیسیون سوانح راه آهن بدین شرح است:
مدیر کل منطقه شمال شرق با پذیرش قصور پرسنل تحت امر خود و به نشانه عذر خواهی از مردم از سمت خود استعفا کرد که مورد موافقت راه آهن قرار گرفت و امید است با تمهیدات اندیشیده شده دیگر شاهد بروز چنین حوادثی در کشور نباشیم.
بر اساس گزارش کمیسیون سوانح راه‌آهن حادثه صورت گرفته بدین شرح بوده است که 15 خرداد 93 قطار مسافری فوق العاده 9 تهران – مشهد با 12 واگن به وزن 600 تن، ساعت 20:03 وارد ایستگاه سمنان شد و پس از تعویض لکوموتیوران و کمک لکوموتیوران و دریافت حکم احتیاط مبنی بر رعایت تقلیل سرعت 30 کیلومتر بر ساعت از کیلومتر 200+333 الی 500+334 (روی سوزنهای زوج ایستگاه امروان از سمت لارستان) در ساعت 21:57 ازایستگاه لارستان به سمت ایستگاه امروان (محل حادثه) حرکت کرده است.
به علت تعویض تراورس‌های بتونی سوزنهای بلاک فرد، ایستگاه امروان - سرخده، سرخده - دامغان از پوشش مرکز CTC خارج و به صورت محلی توسط متصدی ترافیک اداره می‌شود.
به دستور مرکز کنترل ترافیک شاهرود با توجه به مسدود بودن بلاک فرد ایستگاه‌های امروان - سرخده، به علت انجام عملیات تعویض تراورس متصدی ترافیک ایستگاه امروان قطار باری کد 305 ( با دوبله لکوموتیو 846 و 921 که با تعداد 35 واگن مخزندار خالی به وزن 1000تن و بطول 550 متر را از بلاک زوج ( بلاک غیرمتعارف ) سرخده - امروان قبول و به خط چهار ایستگاه وارد می‌شود و قطار مسافری از ایستگاه لارستان قبول می‌شود و قرار بوده این قطار پشت چراغ ورودی متوقف باشد تا قطار مسافری حرم به حرم از خط دو به سمت لارستان از بلاک فرد عبوری گردد و سپس اقدام به مسیر گیری جهت ورود و عبور قطار مسافری ف 9 از خط 3 کند.
با توجه به اینکه همپوشانی مسیر تنظیمی خط چهار برای قطار باری به سمت بلاک زوج لارستان باقی مانده بوده قطار مسافری در ساعت 22:11 بدون توجه به رنگ قرمز سیگنالهای علائم الکتریکی با سرعت تقریبی 107 کیلومتر بر ساعت به ایستگاه امروان وارد و با سرعت درحدود 61 کیلومتر بر ساعت با قطار باری متوقف برخورد می‌کند که در این حادثه یک مسافر فوت کرده و 31 نفر مسافر و 4 نفر از کارکنان راه آهن مصدوم و به بیمارستان اعزام می‌شوند.
در این حادثه به لکوموتیوها و سالن‌ها و واگن‌های مخزندار قطار باری خسارات فراوانی وارد می شود.
با توجه به باز شنوی مکالمات ضبط شده از بی‌سیم ایستگاه امروان، متصدی ترافیک شش مرتبه در ساعت‌های 22:10:04 و 22:10:28 اعلام توقف به لکوموتیوران می دهد که پاسخی دریافت نشده است.
لذا بر اساس نتیجه تحقیقات اولیه، علت حادثه عدم رعایت مقررات عمومی حرکت و عبور از چراغ قرمز اعلام شده است.
مسببان حادثه: لکوموتیوران قطار مسافری، کمک لکوموتیوران قطار مسافری و کنترلر بهره برداری اعلام شده‌اند.
- لکوموتیوران قطار مسافری به علت بی‌توجهی به رنگ زرد دو نمای خبری و قرمز سه نمای ورودی سیگنالهای علائم الکتریکی و عدم پاسخ گوئی به بی سیم متصدی ترافیک ایستگاه امروان و کاهش ندادن سرعت با توجه به مفاد حکم احتیاط (تقلیل سرعت 30 کیلومتر بر ساعت روی سوزنهای ورودی ایستگاه امروان)
- کمک لکوموتیوران قطار مسافری: به علت عدم هشدار به لکوموتیوران و اعلام ننمودن نمای قرمز چراغهای علائم به لکوموتیوران و عدم یاد آوری مفاد حکم احتیاط (تقلیل سرعت 30کیلومتر بر ساعت روی سوزنهای ورودی ایستگاه امروان) و داشتن مسئولیت مشترک با لکو موتیوران
- متصدی ترافیک امروان به علت قبول همزمان دو قطار از طرفین و نداشتن امکان تنظیم مسیر قطارها و اقدام به ابطال مسیرچندین مورد که موجب توقف قطارها ازطرفین ایستگاه برخلاف رعایت مقررات ذیربط شده است.
- کنترلر بهره برداری به علت عدم نظارت بر کار مامورین و صدور مجوز قبولی دو قطار مقابل همدیگر با توجه به شرایط قبول و اعزام 3 رام قطار در طرفین ایستگاه و عدم رعایت مقررات مربوطه
بر اساس گزارش کمیسیون سوانح نحوه برخورد با مسئولان حادثه بدین شرح است:
- براساس تصمیمات متخذه برای مامورین ذیربط و مستقیم درحادثه برابر روال اداری ضمن تعلیق از کار، پرونده حادثه توسط کمیسیون سوانح ناحیه به قید فوریت تشکیل وجهت تصمیم گیری به هیئت تخلفات اداری ارسال شود.
- مقرر شد نسبت به برکناری مامورین ارشد ناحیه (اعضای کمیسیون جلوگیری از سوانح) شامل: معاون بهره برداری وناوگان، روسای گروه سیروحرکت و ایمنی اقدام و نسبت به توبیخ کتبی با درج درپرونده سایر روسای گروه (خط وابنیه فنی، ارتباط وعلائم الکتریکی، ناوگان) که مسئولیت نظارتی مشترک داشته اند اقدام شود.
همچنین پیشنهادات جهت جلوگیری از تکرار این حوادث ارائه شده که بر اساس آن مقرر شد به جهت سیر ایمن کلیه قطارها و جلوگیری از هرگونه خطای نیروی انسانی نسبت به نصب بالیس در ورودی ایستگاهها و سیستم onboard برروی کلیه لکوموتیوهای کشور حداکثر تا پایان سالجاری اقدام تا در مناطق مجهز به سیستم علائم الکتریکی از بروز این مورد (عبور از چراغ قرمز) جلوگیری شود.
2- مقرر گردید در محور تهران – مشهد جهت ورود قطارها به خط قبولی برابر سیستم علائم اقدام و عمل باطل نمودن مسیر پس از ورود قطار به بلاک ممنوع شود به جز شرایط خاص و استثنایی که بایستی گزارش آن توسط کشیک مربوطه ارائه شود.
3 - با توجه به کمبود شدید نیروی انسانی دربخش سیر و حرکت علی الخصوص در بخش راهبری (لکوموتیوران) مقرر گردید اقدامات لازم جهت تسریع در جذب 1500 نفر لکوموتیوران و طی دوره های آموزشی مربوطه در سالجاری صورت گیرد.
4-مقرر گردید به منظور تشدید کنترلهای لازم از این پس صدور تاییدیه نهایی گواهینامه لکوموتیورانان و همچنین آزمایشات ادواری آنان به جای اداره کل سیر و حرکت توسط اداره کل ایمنی و نظارت بر شبکه صورت پذیرد.
5-نظر به استفاده ایمن از سیستم C.T.Cدرمحورهای مختلف ازجمله محور تهران – مشهد اقدام به محلی ( local ) نمودن کنترل ایستگاه تنها تحت شرایط خاص و پس از موافقت واحدهای ذیربط در مرکز باشد.