یادداشت دریافتی- دکتر باقر درویشی*؛ رکود بزرگ دهه ۱۹۳۰ کاستی‌های نظام بازار را آشکار‌تر ساخت و نقش دولت را به شکل پررنگ تری نمایان ساخت.
سیاست‌های اقتصادی دولت مدار هر چند که توانست در طی یکی دو دهه رونقی نسبی فراهم آورد اما کاستی‌های دهه‌های ۱۹۷۰ و ۱۹۸۰ که به شکل رکود- تورمی ظاهر شد در نقش دولت و کارآمدی آن برای اداره اقتصاد تردیدی جدی ایجاد کرد.
بعد از رکود بزرگ دهه ۱۹۳۰ برخی اقتصاددانان به دلیل ضعف‌های ناشی از عمکرد بازار که در ادبیات اقتصادی به شکست بازار معروف است، حضور دولت در اقتصاد را توجیه کردند اما نتایج حضور دولت در عمل نشان داد که درست است که نظام بازار برخی کاستی‌ها را دارد اما حضور دولت در اقتصاد لزوما نقایص را برطرف و سیستم اقتصادی را کارامد‌تر نمی‌کند و در اکثر موارد وضعیت را بد‌تر می‌نماید.
در ادبیات اقتصاد بخش عمومی دلایل شکست دولت را ناشی از موارد زیر می‌دانند:
۱- اطلاعات محدود: برای دخالت در سیستم اقتصادی در راستای بهبود آن به حجم بالایی از اطلاعات نیاز است که دولت این اطلاعات را در اختیار ندارد و تهیه این اطلاعات اگر امکان ناپذیر نباشد بسیار پرهزینه است، در حالی که در نظام بازار این اطلاعات بدون هزینه از طریق سیستم قیمت‌ها انتقال می‌یابد.
به عنوان مثال گران شدن کالا‌ها نشان دهنده کمیابی و ارزان شدن آن‌ها نشانگر وفور و فراوانی آن‌ها است. دولت برای رفع فقر و نابرابری باید به فقرا کمک نماید اما به دلیل فقدان اطلاعات کافی در مورد وضعیت اقتصادی افراد نمی‌تواند با حذف ثروتمندان صرفا فقرای واقعی را مشمول طرح‌های فقرزدایی نماید. نمونه آن طرح هدفمندی یارانه‌ها است یا زمانی که دولت برنامه حمایتی آموزش رایگان یا خدمات بهداشتی رایگان را اجرا می‌کند نمی‌تواند پیش بینی کند که رشد تقاضا برای این خدمات در آینده چگونه خواهد بود و آیا در آینده توان تامین مالی تقاضای رو به رشد برای این گونه خدمات را خواهد داشت؟
۲- کنترل محدود بر واکنش افراد: اساس اقتصاد بر پیش بینی رفتار افراد است. نتیجه سیاست‌های مختلف دولت وابسته به عکس العمل افراد در مقابل این سیاست‌ها است و چون دولت قادر به پیش بینی دقیق رفتار مردم در مقابل سیاست‌های مختلف نیست پس قادر نخواهد بود نتیجه نهایی سیاست‌های خویش را پیش بینی نماید و در واقع نمی‌داند که سیاست‌های کنترلی مختلف اقتصادی چه پیامدهایی خواهند داشت.
دولت به مردم یارانه داد اما نمی‌دانست که این یارانه صرف مصرف می‌شود یا پس انداز، صرف آموزش، درمان و یا صرف سرمایه گذاری می‌شود پس قادر نبود به درستی رفتار مردم را پیش بینی نماید به همین دلیل تلاش‌ها و تبلیغات زیادی در جهت هدایت این منابع به سمت پس انداز و سرمایه گذاری صورت گرفت اما در عمل نتیجه چیز دیگری شد.
۳- کنترل محدود بر دیوان سالاری: همه قوانین و مقررات و سیاست‌های دولت چه کلان و چه خرد در نهایت توسط ادارات و دیوان سالارای دولتی به اجرا در می‌آیند و تجربه ثابت کرده که دولت کنترل محدودی بر دیوان سالاری خویش دارد.
مثلا تضمینی وجود ندارد که قوانین بانکی طوری اجرا شود که باعث فساد نشود و قوانین محیط زیستی در پروژه‌های صنعتی رعایت شوند که همه این موارد ناشی از تخلف دیوان سالاران و کنترل محدود دولت است. مسئله وجود زیرمیزی در بخش درمان با وجود قوانین مشخص در مورد تعرفه‌های پزشکی در بیمارستان‌های دولتی نمونه بارز این مسئله است.
۴- محدودیت‌های تحمیل شده از طرف گروه‌های ذینفع و جریان‌های سیاسی: گروه‌های ذینفع همواره تلاش می‌کنند قوانین غیرهمسو با منافعشان، تصویب و اجرایی نشود. در اکثر کشور‌ها این گروه‌ها از طریق چانه زنی سیاسی یا لابی‌گری در فرایند تصویب و اجرای قوانین دخالت می‌نمایند.
به عنوان مثال گروه ذینفع واردکنندگان همواره تلاش می‌کند تا بر ستاد مبارزه با قاچاق و سازمان حمایت از مصرف کنندگان غلبه نماید تا این سازمان یا سایر سازمانهای مسئول نتوانند واردات کالاهای غیر استاندارد را متوقف نمایند.
مثال دیگر شورای رقابت و عملکردش در سال‌های اخیر است که هرگز نتوانسته بر خودروسازان انحصارگر غلبه نماید.
وجود محدودیت‌های فوق باعث می‌شود که اکثر سیاست‌های اقتصادی دولت‌ها با شکست مواجه شود و ما با پدیده شکست دولت مواجه شویم. یک نمونه در این زمینه که در این نوشتار به آن می‌پردازیم طرح سلامت است.
در این مورد وزارت بهداشت اطلاعات بسیار محدودی در مورد تقاضای واقعی مردم برای خدمات درمانی دارد وقادر به پیش بینی رفتار تقاضای آن‌ها بعد از کاهش تعرفه‌ها نیست.
همچنین این وزارتخانه بر دیوان سالاری خویش کنترل و نظارت محدودی دارد و نمی‌تواند مسئله زیر میزی که یکی از اهداف طرح، حذف آن بود را کنترل نماید و کنترلش بر کیفیت خدماتی که ارائه می‌شود نیز محدود می‌باشد. این وزارتخانه در نهایت نمی‌تواند در مقابل سازمانهای ذینفع یعنی بیمه‌ها و سازمان نظام پزشکی مقاومت نماید.
علاوه بر مسایل ذکر شده ما در اینجا با پدیده‌ای با عنوان مصرف اضافی و ناکارایی در مصرف نیز مواجه هستیم. به دلیل پایین آمدن تعرفه خدمات درمانی در طرح سلامت مردم بیش از حد نیاز از این خدمات استفاده خواهند کرد و در واقع وزارت بهداشت با رشد پیش بینی نشده‌ای در تقاضا برای این خدمات مواجه خواهد شد که قادر به تامین مالی آن نخواهد بود و در نهایت مجبور خواهد شد یا در تعرفه‌ها تجدید نظر نماید یا در میان مدت طرح را رها کند.
بر اساس منطق بازار، تولید کننده زمانی به تولید کالا می‌پردازد که حداکثر تمایل مصرف کننده برای پرداخت (قیمت‌هایی که متقاضیان حاضر‌اند برای یک کالا پرداخت نمایند) بیش از هزینه تولید کالا‌ها باشد. اما زمانی که قیمت برای مصرف کننده یارانه‌ای یا نزدیک به صفر می‌شود مصرف کننده تشویق خواهد شد بیش از مقدار قبلی (یعنی زمانی که قیمت‌ها بر اساس منطق بازار تعیین می‌شد) مصرف نماید و در دامنه‌ای از این مصرف جدید هزینه تولید بیش از قیمتی خواهد شدکه مصرف کننده در شرایط بازار آزاد حاضر به پرداخت آن بوده است که در علم اقتصاد اصطلاحا به این موضوع «ناکارایی در مصرف» می‌گویند.
در حالیکه برآورد وزارت بهداشت از هزینه طرح سلامت مبتنی بر تقاضای قبل از اجرای طرح است و هزینه برآوردن تقاضای اضافی ناشی از ناکارایی در مصرف در آن دیده نشده است پس در آینده وزارت بهداشت ملاحظه خواهد کرد که هزینه‌های طرح بیش از آن چیزی است که پیش بینی کرده بود و علاوه بر این هر ساله به دلیل تورم نیز باید آن را افزایش دهد و در نهایت ممکن است این هزینه‌های پیش بینی نشده وی را وادار به عقب نشینی از اجرای طرح نماید.
به زبانی ساده فرض کنید تعداد مراجعات به پزشک برای هر فرد یکبار در سال و آن هم در موارد ضروری بوده و وزارت بهداشت بر اساس همین تعداد مراجعه، هزینه کاهش تعرفه‌های پزشکی را محاسبه کرده باشد اما وزارت بهداشت پیش بینی نکرده که بعد از ارزان شدن خدمات پزشکی هر فرد ممکن است در سال سه بار به پزشک مراجعه نماید که بخشی از آن ممکن است غیر ضروری باشد اما همین مراجعات غیر ضرور، هزینه طرح را سه برابر قبل می‌نماید.
نکته اینجاست که اگر پیش بینی درستی در این مورد صورت نگرفته باشد طرح به دلیل هزینه‌های بالای پیش بینی نشده با شکست مواجه خواهد شد.
حتی با فرض اینکه دولت هزینه اضافی طرح را تامین کند مسئله مهم تری که در این طرح نادیده گرفته شده موضوع ظرفیت بیمارستان‌های دولتی است. پیش از اجرای طرح که تقاضا برای خدمات درمانی و تعداد مراجعات مردم بسیار کمتر بود ظرفیت پذیرش بیمارستان‌ها کافی نبود و همین عامل موجب عدم خدمات‌دهی مناسب و به موقع به بیماران اورژانسی می‌شد، حال که تقاضا چند برابر شده قطعا ظرفیت پایین بیمارستان‌های دولتی بیشتر نمایان می‌شود و مسئله عدم خدمات‌دهی به موقع به بیماران اورژانسی تشدید خواد شد.
مسئله سوم تضعیف کیفیت خدمات پزشکی است که به دلیل ظرفیت پذیرش پایین و افزایش شدید تقاضا رخ خواهد داد. درست است که مردم برای خدمات درمانی پول کمتری می‌پردازند اما در مقابل خدمات با کیفیت پایین تری دریافت می‌دارند.
در این مورد یا باید ظرفیت پذیرش بیمارستان‌ها افزایش یابد که در کوتاه مدت امکان پذیر نیست یا اینکه پرداختی پرنسل بیمارستانی از جمله پرستاران و سایر کادر درمانی افزایش قابل ملاحظه‌ای یابد که شواهد نشان می‌دهد که حداقل برای کادر درمانی غیر پزشکان چنین اتفاقی رخ نداده است.
در مجموع و با توجه به تجربیات و شواهد، پیش بینی این است که یا این طرح به دلیل تحمیل هزینه بالا بر وزارت بهداشت متوقف خواهد شد یا با تنزل کیفیت خدمات و عدم ارائه به موقع خدمات به بیماران اورژانسی مواجه خواهیم شد.
چند توصیه: توصیه می‌شود وزارت بهداشت با بررسی آمارهای بعد از اجرای طرح و مقایسه با وضعیت قبلی و بررسی کشش‌های قیمتی بخش سلامت برآورد دقیق‌تری از تقاضای ناشی از کاهش تعرفه‌ها بدست آورد و اگر تقاضا به حدی افزایش یافته که قابل برآورده شدن با توانایی مالی کنونی و پیش بینی شده نیست که احتمال می‌رود چنین باشد. باید یکی از گزینه‌های زیر را دنبال نماید که تاکید ما بر گزینه دوم می‌باشد:
الف. طرح کاهش همه تعرفه‌های پزشکی را رها کرده و بر بیماری‌هایی خاصی تمرکز نماید.
ب. به جای درمان بر سیاست‌های پیشگیری از بیماری‌ها تاکید نماید از جمله مراقبت‌های بهداشتی در دوران بارداری، دوران کودکی و یا آزمایش‌های ژنتیکی قبل از بارداری را مجانی انجام دهد و ... و یا استانداردهای بهداشتی در حوزه مواد غذایی که با عموم مردم سر و کار دارند را تشدید نماید و در عمل با نهایت دقت پی گیری و اجرا نماید.
همچنین این وزارتخانه می‌تواند بیماریهای شایع و علل وقوع آن‌ها را شناسایی کرده و سیاست‌های پیش گیرانه را در این زمینه دنبال نماید.
در هر صورت سیاست کم هزینه‌تر و کارآمد‌تر این است که پیش گیری را مقدم بر درمان تلقی نماید و منابع و نیروی خویش را صرف تمرکز بر این بخش نماید.
*دکترای اقتصاد بخش عمومی از دانشگاه علامه طباطبایی و استادیار گروه اقتصاد دانشگاه ایلام