در نشست گروه جامعه شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه شناسی ایران بررسی شد
خصوصی سازی، واگذاری و برون سپاری بهداشت و درمان
اعمال اتوریته بروکراتیک نظام سلامت از طریق پروتکلهای درمانی غیر منعطف (که به جبران غیبت بخش دولتی در ان عرصه صورت میگیرد) نیز موجب شده بسیاری از بیماران درمان متناسب با نیاز خود در مراکز خصوصی را پیدا نکنند و در نهایت این رویکرد با مدیکالیزه کردن پدیده چند وجهی اعتیاد آن را به یک بیماری طبی تقلیل میدهد و سایر پیامدهای اعتیاد و مصرف مواد و آسیبهای اجتماعی نیازمند مداخله آن را نادیده میگیرد و به این ترتیب آسیب دیدهترین بیماران امکان ورود یا ماندگاری در یک برنامه درمانی اثربخش را پیدا نمیکنند.
وزیر بهداشت به عنوان یکی از بیمارستانداران بخش خصوصی و عضو باشگاه ثروتمندترین پزشکان ایران، البته که همیشه باید منتقد اندیشههای چپگرایانه و حتی نهادگرایانه در زمینه بهداشت و درمان باشد. اما منتقدان روند خصوصی سازی پس از اجرای طرح تحول سلامت از سوی وزارتخانه متبوعش، تا مدتها در تعجب و سردرگمی بودند که چرا یکی از مدافعان همیشگی خصوصی سازی بودجههای دولتی را در زمینه درمان افزایش داده است.
البته پس از اینکه مشخص شد، اکثر بودجه طرح تحول سلامت به جیب پزشکان در رأس هرم بیمارستانی و شرکتهای تأمین کننده تجهیزات و مواد رفته است، شفافیت به جای سردرگمی نشست. با این حال حمله اصلی برای خصوصی سازی هنوز در راه بود و در دولت دوم روحانی جبهه اصلی گشوده شد. شرکت وزیر در افتتاح یک کیترینگ تهیه غذای بیمارستانی در کرج و دفاع همه جانبه او از برون سپاری تهیه غذای بیمارستانی نشان داد که مسأله واگذاری و برون سپاری فقط به بخشهای رادیولوژِی بیمارستانهای دانشگاهی محدود نمانده و تهیه غذای بیمارستان نیز باید به شرکتهای خصوصی سپرده شود.
این سناریو وقتی تکمیل شد که آگهیهای واگذاری پایگاههای بهداشت در روزنامههای کثیرالانتشار رصد شدند و از آنجا که بر اساس قانون اساسی سلامت مردم بر عهده دولت گذاشته شده است، این روند برون سپاری و واگذاری در خفای کامل خبری صورت گرفته و میگیرد.
گروه جامعه شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه شناسی ایران در نشستی به این مسأله پرداخته است و صاحبنظران حوزه سلامت و بهداشت به تعریف مبانی خصوصی سازی، نتایج طبقاتی این روند و روح حاکم بر اصطلاحاتی، چون واگذاری و برون سپاری پرداخته اند.
شرکت کنندگان در این پانل، دکتر علی شفیعی پزشک و پژوهشگر اعتیاد، دکتر سیمین کاظمی پزشک و جامعه شناس و پیام روشنفکر پژوهشگر حوزه سلامت و بهداشت بودند، که در ذیل سخنرانی دو تن از این سخنرانان خواهد آمد:
پیامدهای خصوصی سازی درمان اعتیاد درایران
دکتر علی شفیعی که ریاست گروه جامعه شناسی پزشکی و سلامت را نیز برعهده داردسخنرانی خود را با ذکر یک مقدمه تاریخی شروع کرد:
مواد مخدر به عنوان یک امر تاریخی
انواع مواد بویژه مواد مخدر نظیر تریاک، پیوندی ناگسستنی با طب در ایران داشته و استفاده دارویی از این مواد ریشهای باستانی در تاریخ این بخش از جهان و فرهنگهای مرتبط با آن دارد. اگرچه تلقی اعتیاد به این مواد بعنوان یک بیماری نیز گرچه مسبوق به سابقه میباشد، اما از قرن دهم هجری به بعد است که در مقاطعی (نظیر دوره صفوی، قاجار و پهلوی اول) به عنوان یک مشکل طبی یا بهداشتی شناخته شده، نظام دیوانسالار برای کنترل آن به اقداماتی مبادرت میورزد.
شاید ورود حوزه درمان به این مقوله، متعاقب پیوستن ایران به کنوانسیون بین المللی تریاک در ابتدای قرن بیستم میلادی و بعدها تصویب قانون تحدید تریاک در مجلس شورای ملی (سال ۱۳۲۹ قمری) اتفاق افتاده باشد. این مقررات اگرچه زمینههای کاملا اقتصادی داشتند، اما باب محدود سازی تولید، تجارت و بعدها مصرف مواد مخدر از یک سو و جرم/بیماری انگاری اعتیاد را از سوی دیگر باز کرد تا در نهایت مصرف مواد جز در مواردی که دلیل پزشکی داشته باشد ممنوع گردد.
سابقه برخورد و مبارزه با مواد مخدر
پس از انقلاب اسلامی اعتیاد بعنوان دسیسه دشمنان و معتادان بعنوان عمال یا قربانیان ایشان تلقی گردیدند و درنتیجه برای بیش از دو دهه مداخلات درمانی اعتیاد کمرنگ شد و بجای آن، پاک کردن جامعه از لوث وجود معتادان در دستور کار قرار گرفت.
با شیوع ابتلا به ویروس اچای وی در بین معتادان تزریقی (بخصوص زندانیان) در اواخر دهه هفتاد شمسی، جنبههای طبی اعتیاد باردیگر مورد توجه قرار گرفت و با حمایت یابی نظام سلامت امکان ارایه مداخلات درمان و کاهش آسیب اعتیاد فراهم گردید. این اقدامات ضمن اینکه توانست روند شیوع ابتلاء مصرف کنندگان تزریقی مواد به ویروس ایدز و هپاتیت را کنترل کند بعنوان نمونهای درخشان از مشارکت نظام سلامت و قوه قضائیه در دنیا مطرح شد.
با آشکار شدن نتایج مثبت درمانهای طبی اعتیاد بویژه درمان با داروهای نگهدارندهای نظیر متادون و بعدها بوپرنورفین و شربت تریاک بویژه در مقایسه با شیوههای سنتی ترک مصرف که میزان عود بالایی داشتند، درمان طبی اعتیاد متقاضیان بیشتری پیدا کرد تا آنجا که بخش دولتی نظام سلامت ازیکسو به تنهایی امکان براورده کردن این تقاضا را نداشت و از سوی دیگر استیگمای اعتیاد و معتاد، صرف منابع برای این بخش از خدمات درمانی را از اولویت بخش دولتی نظام سلامت خارج میکرد.
همپای با این مسئله، شیوع روزافزون مصرف مواد و افزایش تعداد معتادان به دلایل متعدد، بیکاری تعداد قابل توجهی از پزشکان عمومی و ناتوانی نظام سلامت در استفاده بهینه از آنها موجب شد هزاران کلینیک خصوصی درمان سرپایی مصرف مواد در سراسر کشور تاسیس گردد.
وضعیت مراکز درمانی و بازپروری
امروز بیش از ۸ هزار مرکز سرپایی و اقامتی (کمپ) برای درمان اعتیاد در کشور دایر گردیده که عمدتا توسط بخش خصوصی و غیر دولتی تاسیس گردیده اند و درصد بسیار اندکی از آن را مراکز دولتی تشکیل میدهند. از آنجا که مصرف مواد در ایران جرم شناخته میشود و برای معتادان محدودیتها و تنبیهاتی درنظر گرفت شده، بخش خصوصی درمان اعتیاد توانسته به صورت نسبی بیمارانی که از مراجعه به مراکز دولتی بیم دارند را به شکلی وسیع جذب و از بازار مواد غیرقانونی خارج کند. اما این تعداد مرکز درمانی به معنی پوشش مناسب درمان اعتیاد در کشور نیست و به نظر میرسد بخش مهمی از مصرف کنندگان مواد بخاطر شرایط عندتا اجتماعی خود از این امکان بی بهره اند.
درمان به مثابه منفعت بخش خصوصی؟
در بسیاری از مناطق حاشیهای و محروم از امکانات بهداشتی- درمانی بخش خصوصی طبیعتا منفعتی برای حضور نیافته و دانشگاههای علوم پزشکی و سازمان بهزیستی (بعنوان متولی مراکز اقامتی) نیز با محاسبه هزینه- سود برای تاسیس مراکز درمان اعتیاد رغبتی ندارند. بسیاری از آسیب دیدگان اجتماعی مصرف کننده مواد که به دلیل عوارض جسمی، روانی و اجتماعی اعتیاد و آسیبهای زمینهای در مراحل پیشرفته آسیب و بیماری اعتیاد قرار دارند از حمایتهای دولتی برای درمان و بازتوانی اعتیاد محرومند و درعین حال بضاعت پرداخت هزینههای درمان در مراکز خصوصی و حتی دولتی را ندارند.
اعمال اتوریته بروکراتیک نظام سلامت از طریق پروتکلهای درمانی غیر منعطف (که به جبران غیبت بخش دولتی در ان عرصه صورت میگیرد) نیز موجب شده بسیاری از بیماران درمان متناسب با نیاز خود در مراکز خصوصی را پیدا نکنند و در نهایت این رویکرد با مدیکالیزه کردن پدیده چند وجهی اعتیاد آن را به یک بیماری طبی تقلیل میدهد و سایر پیامدهای اعتیاد و مصرف مواد و آسیبهای اجتماعی نیازمند مداخله آن را نادیده میگیرد و به این ترتیب آسیب دیدهترین بیماران امکان ورود یا ماندگاری در یک برنامه درمانی اثربخش را پیدا نمیکنند.
این به نوبه خود موجب گردیده حضور آسیب دیدگان اجتماعی مصرف کننده مواد که از خدمات درمانی و حمایتی محروم مانده اند، در فضای عمومی چنان پررنگ شود که گروهی دیگر با فرصت طلبی آن را بعنوان ناکارامدی درمان اعتیاد جلوه دهند و به روشهای بی حاصل و پرهزینه دهههای گذشته مانند جمع آوری و نگهداریهای مکرر این افراد دست بیازند و این خود به مهمترین تهدید حوزه درمان اعتیاد در کشور تبدیل شده است.
خصوصی سازی سلامت یا نئولیبرالیسم لجام گسیخته
دکتر سیمین کاظمی، پزشک و جامعه شناسبه عنوان سخنران بعدی به مسأله خصوصی سازی سلامت در بتن و متن جدال طبقاتی پرداخت و در ابتدا سابقهای از روند خصوصی سازی سلامت به مخاطبان ارائه کرد:
خصوصی سازی نظام مراقبت سلامت و واگذاری مراکز ارائه خدمات دولتی به بخش خصوصی در سالهای اخیر شدت و سرعت گرفته، ولی تاکنون کمتر از موضع انتقادی به اقدامات دولت در حوزه بهداشت و درمان پرداخته شده است. از آنجا که در یک رویکرد واقع گرایانه به موضوع لازم است که تغییرات اعمال شده توسط سیستم بهداشتی را بیش از یک عمل صرفاً اداری و منتج از تحقیق علمی و مطالعات دقیق، به عنوان تجلی تغییر در قدرت سیاسی و حاصل تحول در دیدگاههای اداره کنندگان کشور به حساب آورد، در این بحث سعی بر آن است که به مبانی نظری خصوصی سازی، وضعیت خصوصی سازی در ایران و پیامدهای آن پرداخته شود.
بیشتر بخوانید: بحران پزشكی در ايران و نفس نوليبرال
اقتصادِ سیاسی نظامهای بهداشتی درمانی
نظامهای مراقبت سلامت در بهبود سلامت هر جامعه نقش مهم و تعیین کنندهای دارند. این نظامها عموماً به وسیله ساختار و سطح توسعه یک کشور تعیین میشوند و چگونگی آنها در هر جامعه از فلسفه سیاسی و اقتصادی حاکم بر آن کشور تبعیت میکند. بسته به اینکه در سیستم سیاسی-اقتصادی حاکم، سلامت یک حق تلقی شود یا یک امتیاز، نوع خاصی از نظام مراقبت سلامت شکل میگیرد.
نظامهای مراقبت سلامت در بهبود سلامت هر جامعه نقش مهم و تعیین کنندهای دارند. این نظامها عموماً به وسیله ساختار و سطح توسعه یک کشور تعیین میشوند و چگونگی آنها در هر جامعه از فلسفه سیاسی و اقتصادی حاکم بر آن کشور تبعیت میکند. بسته به اینکه در سیستم سیاسی-اقتصادی حاکم، سلامت یک حق تلقی شود یا یک امتیاز، نوع خاصی از نظام مراقبت سلامت شکل میگیرد.
تلقی از سلامت به مثابه یک حق عمومی، نظام سیاسی را مکلف میکند که خدمات سلامت را به رایگان یا به قیمت ارزان در دسترس همه افراد قرار دهد. اما در صورتی که سلامت به عنوان یک امتیاز محسوب شود، شهروندان باید در ازای مطالبهی خدمات بهداشتی-درمانی هزینه اش را پرداخت کنند.
نظامهای مراقبت سلامت در کشورهای پیرامون سرمایه داری با کشورهای توسعه یافته تفاوتهای قابل توجهی دارند. خصلت طبقاتی مراقبت سلامت در کشورهای پیرامون سرمایه داری بیشتر از کشورهای سرمایه داری ثروتمند توسعه پیدا کرده است. اغلب نقصها و کمبودهای جدی در فراهم کردن منافع و کیفیت شان دارند.
گاهی بخشهایی از جمعیت از جمله بخش غیر رسمی و مناطق شهری را از پوشش خدمات حذف میکنند. پول کافی برای مراقبت سلامت وجود ندارد، به خصوص در بحرانهای اقتصادی و مالی. سایر فعالیتهای سیاسی به طور آشکار بر مراقبت سلامت اولویت دارند. بودجه بسیار محدود است.
بعضی اوقات افزایش مالیات غیر مؤثر است و فساد و فقدان کنترل موانع مهمی هستند. در بعضی کشورها به موازات سیستم مراقبت سلامت همگانی یک بخش خصوصی گسترده وجود دارد. بخش خصوصی اینها اغلب بخش در حال رشدی است که توسط دولتها و قوانین و مالیات حمایت میشود. مؤسسات پزشکی در بخش خصوصی سطح فناوری بالایی دارند، اما عمدتاً توسط طبقات بالا و نیز طبقات متوسط مورد استفاده قرار میگیرد.
حال در این کشورها برای گریز از چنین مشکلاتی، خصوصی سازی به عنوان راهکاری که هزینهها را کمتر و کیفیت را بهتر میکند، مطرح میشود. در واقع با اتخاذ چنین سیاستی دولت از وظایف خود در قلمرو عمومی و در قبال ملتها عقب نشینی کرده و از تأمین سلامت به عنوان یک وظیفه سرباز میزنند.
خصوصی سازی راه حل است یا مشکل؟
در نگاه اول به نظر میرسد که در افتادن به چنین مسیری یک انتخاب عقلانی دولتها در مواجهه با مشکل است، اما با بررسی مسأله در مقیاس جهانی مشخص میشود که در عصر حاضر اکثر کشورها با روند جهانی شدن، مقررات زدایی و خصوصی سازی مواجه هستند و در داخل کشورها، بخش عمومی به خصوص مراقبت سلامت همگانی به شدت با رشد این روند رو به رو شده اند.
برنامههای تعدیل ساختاری با سیاست ریاضت اجتماعی آسیب زیادی بر زیرساختهای خدمات سلامت در کشورهای پیرامون سرمایه داری وارد کرده است. امروزه تحت اجبار تمهیدات اعتباری و وام بانک جهانی و صندوق بین المللی پول کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه مشغول برچیدن خدمات مراقبت بهداشتی و بخش آموزش عمومی و نیز خصوصی سازی بخشهای مختلف خدمات عمومی هستند. این تغییرات محصول روندی است که از آن به عنوان جهانی شدن یاد میشود.
جهانی شدن در واقع، یک پروژه نئولیبرال برای گسترش سیاستهای طبقاتی سرمایه داری در جهان است و نتیجهی آن از دهه ۱۹۸۰ افزایش سریع نابرابریهای اجتماعی، حملات بیشتر و بیشتر به خدمات عمومی، دعوت به پرداخت در برابر استفاده و نیز خصوصی سازی خدمات سلامت دولتی بوده است.
تهاجمیترین مسأله در روند جهانی شدن این است که مؤسساتی مانند بانک جهانی، صندوق بین المللی پول و سازمان تجارت جهانی همزمان با تأمین سرمایه مالی و اعطای برخی اعتبارات سیاستهایی را به کشورها دیکته میکنند که بخشهای مختلف جامعه چگونه باید ساخته شوند و چه کاری باید انجام دهند.
آنها از ابزارهایی مانند اعتبارهای مالی با شرایط خاص استفاده میکنند، که این شرایط خاص عمدتاً اجبار به خصوصی سازی داراییهای عمومی در بخش اجتماعی است. آنها تعیین میکنند که بازار و رقابت باید روابط اجتماعی را تنظیم کنند و مدیریت تجاری در همه ارکان و موقعیتهای اجتماعی نفوذ میکند که هدف این مدیریت همیشه ایجاد سود است. تأثیر نئولیبرالیسم بر سلامت عمومی و تغییر متعاقب نرخهای بیماری میرود تا به یکی از بزرگترین دگرگونیهای پایگاههای سلامت در جهان مدرن منجر شود.
در اینجا اگر چه مشکل اصلی نابرابری عظیم سلامت، همدستی طبقات حاکم کشورهای توسعه یافته با طبقات حاکم کشورهای کمتر توسعه یافته است؛ اما بسیاری از مشکلات کشورهای فقیرتر را میتوان به پای طبقات مسلط خودشان گذاشت و نه صرفاً فشارهای خارجی.
نظام سلامت در ایران و نئولیبرالیسم
در ایران، نظام ارائه مراقبت سلامت یک نظام مختلط است که در آن هم بخش دولتی و هم بخش خصوصی فعال هستند، اما تا کنون سهم بخش دولتی بیشتر از بخش خصوصی بوده است. بخش خصوصی عمدتاً در حوزه درمان فعال بوده و مراقبتهای بهداشتی به صورت دولتی و رایگان ارائه شده است.
در حال حاضر سیستم بهداشتی و درمانی ایران با مشکلات مهمی همچون کسری مزمن بودجه، سرانه پایین تخت بیمارستانی، سرانه پایین پزشک و... مواجه است. به نظر میرسد برای حل چنین مشکلاتی دولتها راه حل را در آنچه برونسپاری وظایف دولت به بخش خصوصی مینامند، یافته اند.
از این رو خصوصی سازی که ابتدا از بخش درمان و واگذاری بیمارستانهای دولتی به بخش خصوصی آغاز شده بود اکنون به مراکز و پایگاههای بهداشتی تسری یافته و این مراکز یکی پس از دیگری واگذار میشوند. در وزارت بهداشت اکنون مدیریت تجاری مستولی شده و درباره اموال و داراییهای عمومی به مثابه کالاهایی صحبت میشود که باید برای شان در بخش خصوصی مشتری پیدا کرد. نقل قولهای وزیر بهداشت در خبرگزاریها عمدتاً حول محور حمایت از بخش خصوصی و جلب مشارکت آنهاست و برای عقب نشستن هر چه بیشتر دولت از ارائه خدمات تلاش میشود.
تجربه خصوصی سازی بهداشت و درمان در کشورهای دیگر حاکی از آن است که این حرکت پرشتاب در ایران عاری از ریسک و خطر نخواهد بود.
دستاورد جهانی سیاستهای نئولیبرالیستی تاکنون، گسترش فقر، افزایش سریع نابرابریهای اجتماعی، افزایش ناپایداری و قطبی شدن جامعه، نابرابری در دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی و محرومیت طبقات فرودست اقتصادی در استفاده از این خدمات بوده که با پاسخگو نبودن و بی مسؤولیتی دولتها همراه بوده است.
تجربه گسترش بخش خصوصی نشان داده که پاسخگو بودن دولت به نیازهای مردم کاهش مییابد؛ استفاده از امکانات و دسترسی عادلانه به خصوص برای فقرا و فرودستان جامعه دشوار میشود، و نباید فراموش کرد که هدف عدالت اجتماعی با اهداف بخش خصوصی در تضاد است. علاوه بر این کارکنان بخشهای دولتی واگذار شده در معرض فقدان امنیت شغلی و شرایط دشوار و غیر منصفانهای همچون حقوق پرداختی کمتر و نیز ساعات کاری بیشتر قرار میگیرند.
اگر بپذیریم که معیار اصلی برای یک نظام مراقبت سلامت باید برابری و عدالت اجتماعی، توجه به ارتقاء سلامت و طب پیشگیری، پایبندی به ارزشهای انسانی و کیفیت بالا و کارایی در ارائه مراقبت سلامت و اولویت دادن به نیازمندان باشد، خصوصی سازی توجیه منطقی و عقلانی نخواهد داشت.
