آیا سرطان «سونامی» دارد؟

آرش اعتمادی، اپیدمیولوژیست، محقق شبکه ملی تحقیقات سرطان در روزنامه شرق نوشت:

1- سونامی یک واژه مربوط به علم جغرافی است و به نوع خاصی از امواج اطلاق می‌شود که در اثر جابه‌جایی حجم عظیم آب (به دلیل فعالیت آتشفشانی زیر آبی، زلزله زیر آب، انفجار هسته‌ای، برخورد شهاب‌سنگ و...) ایجاد می‌شود. در چند سال اخیر (به‌خصوص بعد از سونامی سال٢٠٠٤ اندونزی که خسارات شدید و بی‌سابقه‌ای در کشورهای مختلف برجا گذاشت و سونامی سال٢٠١١ ژاپن که آسیب‌هایی به تاسیسات هسته‌ای فوکوشیما وارد کرد)، کلمه سونامی کم‌کم وارد واژگان ژورنالیستی و عمومی شده است. این واژه که برای توصیف یک رویداد غیرمترقبه و ویرانگر به‌کار می‌رود، در زبان فارسی نیز کاربردهایی یافته است از قبیل سونامی خنده، سونامی اخراج کارکنان و به‌خصوص سونامی سرطان. اگر عبارت سونامی سرطان را به انگلیسی در گوگل جست‌وجو کنید (تا ١٥نوامبر٢٠١٤)، شش‌میلیون‌و٣٥٠هزارمدخل می‌یابید که پنج‌میلیون‌و٧٨٠هزارمدخل آن مربوط به ایران است.

٢- انسان در مقابل سونامی بی‌دفاع است. هر قدر سد بسازید و ساختمان را تقویت کنید، وقتی سونامی بیاید، همه‌چیز را تخریب می‌کند. شاید بتوانید ساختمان‌های حساس را دور از دسترس سونامی بسازید یا سیستم‌های هشدار را تقویت کنید، ولی سونامی، پیشگیری ندارد. آیا بیماری‌ها هم مثل سونامی غیرقابل پیشگیری هستند؟ آیا همان‌طور که این کلمه می‌رساند «می‌آید و چاره‌ای هم نیست»؟ آیا سیستم بهداشتی، محققان و مسوولان باید در مقابل سرطان، مانند سونامی، فقط دفع خطر کنند یا باید به فکر پیشگیری باشند؟

٣- در علم پزشکی و به‌خصوص در اپیدمیولوژی (شاخه‌ای از علم پزشکی که به بررسی آماری رخدادهای سلامت و عوامل مرتبط با آن سر و کار دارد)، اصطلاحی به نام سونامی بیماری وجود ندارد. نزدیک‌ترین واژه به این مفهوم اصطلاح همه‌گیری یا اپیدمی است که تعریف آن، رخداد یک بیماری یا حالت مرتبط با سلامت در تعدادی است که به‌طور عادی انتظار نمی‌رود. برای روشن شدن موضوع به این مثال توجه کنید: ٨٦مورد ابولا در کشور گینه در مارس٢٠١٤ به‌عنوان اپیدمی گزارش شد چون در شرایط عادی انتظار داشتیم صفر مورد در سال گزارش شود. در مقابل ٤٠درصد جمعیت ١٠میلیونی همین کشور (حدود چهارمیلیون‌نفر) دچار سوءتغذیه هستند، ولی چون این تعداد همان‌قدری است که براساس منابع غذایی و ثروت جامعه قابل پیش‌بینی است، در گینه سوءتغذیه در وضعیت اپیدمی نیست. با این‌حال اگر در آمریکا که در حالت عادی، سوءتغذیه کمتر از یک‌درصد جمعیت را گرفتار می‌کند، در سال٢٠١٥ این رقم به ١/٢درصد برسد (که به مراتب کمتر از گینه است)، وضعیت اپیدمی بروز خواهد کرد.

٤- اگر آمار مرگ را در آمریکا در سال‌های١٩٠٠ تا٢٠١٠ مرور کنید، می‌بینید که میزان مرگ به‌طور مطلق کاهش یافته (یعنی طول‌عمر مردم بیشتر شده است)، در حالی‌که در سال١٩٠٠ بیشترین علت مرگ عفونت‌های تنفسی و سل ریوی بود، در٢٠١٠ بیشترین علل مرگ بیماری‌های قلبی و سرطان هستند. به عبارت دیگر اکنون سرطان بیش از هر علتی در آمریکا کشتار می‌کند، ولی آیا این به معنی «سونامی سرطان» است؟

٥- مرگ در پدیده‌های زیستی یک رخداد ناگزیر است. چه باکتری‌ها را بررسی کنیم و چه زرافه‌ها و چه انسان‌ها، همه ارگانیسم‌ها زمانی به حدی از بی‌نظمی می‌رسند که ادامه وضعیت پایداری که به آن زندگی می‌گوییم، منتفی است. در مقابل رخدادهای ناگزیر مثل مرگ، به مفهومی برمی‌خوریم به نام «ریسک رقابتی». به‌طور خلاصه اینکه اگر شخصی از عفونت نمیرد، از سرطان، بیماری قلبی و... فوت خواهد کرد و این عوامل مرگ، با هم رقابت می‌کنند. تا قرن‌نوزدهم و اوایل قرن‌بیستم، آنفلوآنزا و بیماری‌های عفونی دیگر به قدری کشنده بودند که نوبت به سرطان یا بیماری قلبی نمی‌رسید که افراد را بکشد. هرچقدر وضع بهداشت عمومی بهبود یافت، بیماری‌های واگیردار سهم کمتری از مرگ‌ومیر یافتند (چون دیگر وبا و آنفلوآنزا کشنده نبودند)، کودکان کمتری در سنین پایین مردند و جمعیت با بیماری‌های مخصوص زندگی مدرن (بیماری‌های قلبی و سرطان)، دست‌وپنجه نرم کرد.

گسترش شهرنشینی، چاقی و سیگار هم به این تغییر دامن زدند. در مرحله بعد با پیشرفت بهداشت و پزشکی، جوامع به سراغ این بیماری‌ها رفتند، ولی مداخلات پیشگیری و درمانی در مورد بیماری‌های قلبی سریع‌تر و بهتر جواب می‌دهد تا سرطان که بیماری پیچیده‌تری  و پیشگیری و درمانش دشوارتر است. کشورهای مختلف براساس درجه توسعه سیستم‌های بهداشتی‌شان در مراحل مختلف این گذار اپیدمیولوژیک هستند: برای مثال در بسیاری از کشورهای آفریقایی که امید به زندگی در حدود ٤٠سال است، هنوز بیماری‌های عفونی (که در اواخر قرن، ایدز به آنها اضافه شد) عامل اصلی مرگ هستند، ولی در کشورهای ثروتمند حاشیه خلیج‌فارس بیماری‌های قلبی عامل اصلی مرگ‌ومیر است (چون مردم بیشتر عمر می‌کنند، ولی هنوز پیشگیری از چاقی و فعالیت بدنی در اولویت برنامه‌های بهداشتی نیست) و در کشورهای بیشتر توسعه‌یافته، سرطان کم‌وبیش به پای بیماری‌های قلبی رسیده است. ایران در حال گذار از مرحله‌دوم به سوم است؛ یعنی برنامه‌های پیشگیری بیماری‌های قلبی تا حدی وجود دارند، ولی کاملا عملی نشده‌اند، برای همین هنوز بیماری‌های قلبی‌-عروقی عامل اصلی مرگ‌ومیر هستند و سرطان دومین علت مرگ.

٦- عامل دیگری که در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته در دوره‌ای زودتر و در کشورهای در حال توسعه اخیرا خود را نشان می‌دهد، بهبود سیستم‌های گزارش‌دهی و گسترش خدمات بهداشتی و درمانی است. اگر سال‌ها پیش، قابل تصور بود که در روستایی دورافتاده فردی سرطان بگیرد و بیماری‌اش تشخیص داده نشود یا اگر تشخیص داده شد، گزارش نشود، اکنون با افزایش امکانات تشخیصی و لزوم ثبت موارد سرطان و مرگ (نظام‌های ثبت سرطان و مرگ) این احتمال بسیار کم شده است. اصولا یکی از اولین نشانه‌های بهبود یک‌سیستم بهداشتی مبتنی بر گزارش‌دهی این است که به نظر می‌رسد فراوانی بیماری در جامعه زیاد شده: دقیقا به همین دلیل که نه بیماری، بلکه آگاهی نسبت به آن افزایش یافته است.

٧- در مقابل استدلال‌های بالا، همیشه مردم تمایل دارند مثال‌هایی بیاورند که به‌نظر می‌آید آنها را نقض می‌کنند. مثال‌هایی مانند اینکه امروزه سرطان در میان جوانان شایع شده (و مرحوم «مرتضی پاشایی» و «مجید بهرامی» به‌دلیل مرگ نابهنگام و غم‌انگیزشان در روزهای اخیر مثال‌های رایجی شده‌اند)، یا اینکه قدیم‌ها اینقدر اسم سرطان‌ها را نمی‌شنیدیم. با این حال مشاهدات موردی و اخباری که در رسانه‌ها جلب‌توجه می‌کنند، معیار دقیقی نیستند و تنها راه اینکه به میزان درستی و فراگیربودن آنها پی ببریم، این است که به منابع قابل اعتماد و مستقل استناد کنیم. این مهم‌ترین نکته در نگاه علمی به سلامت و بهداشت است که نگاه را از سطح فردی به سطح جمعی انتقال می‌دهد. در عالم پژوهش سرطان، یکی از این منابع سازمان جهانی بهداشت و سایت پروژه جهانی سرطان به نام (GLOBOCAN http: //globocan.iarc.fr) است. این سایت با جمع‌آوری آمار مستقل و علمی در مورد سرطان از تمام نقاط جهان، آمار و نقشه‌هایی ترسیم می‌کند که سرطان‌ها را در نقاط مختلف جهان و در زمان‌های مختلف مقایسه می‌کند. یکی از خلاصه‌داده‌های مشهور این پروژه «نقشه جهانی سرطان است» که بروز (موارد جدید) سرطان را در جهان در کشورهای مختلف در یک‌سال مقایسه می‌کند. با دیدن این نقشه، متوجه می‌شویم که در حال حاضر، براساس آمار موجود، نرخ بروز سرطان در ایران کمتر از متوسط است. گرچه دقت این آمار در کشورهای مختلف یکسان نیست، به احتمال قریب‌به‌یقین ایران هنوز جزو کشورهایی نیست که بروز سرطان در آنها بسیار بالاست,١

٨- سرطان و به‌خصوص انواعی از آن، قابل درمان است و با پیشرفت علم، تعداد موارد منجر به فوت کمتر می‌شود. پیشرفت سیستم‌های درمانی، بین بیمارشدن (بروز) و مرگ‌ومیر فاصله ایجاد می‌کند، چون تعداد روزافزونی از موارد جدید بیماری زنده می‌مانند. اگر نقشه مرگ‌ومیر سرطان را با بروز آن مقایسه کنیم، می‌بینیم که برای مثال استرالیا با اینکه از نظر بروز، جزو بالاترین رتبه‌هاست، از نظر مرگ‌ومیر دو رده پایین‌تر است. یعنی سیستم درمانی موفق شده مرگ‌ومیر را در بیماران سرطانی کاهش دهد. در عوض روسیه در بروز در رده دوم است، ولی در مرگ‌ومیر به رده اول صعود می‌کند. ایران در مرگ‌ومیر و بروز رتبه‌ای مشابه دارد که احتمالا نشان می‌دهد سیستم درمانی پابه‌پای سرعت رشد بروز سرطان (نه سریع‌تر یا کندتر) در حال پیشرفت است.

٩- آیا سرطان در ایران در سن پایین‌تری بروز می‌کند؟ برای مقایسه باز هم به آمار سازمان بهداشت جهانی رجوع می‌کنیم: در آمریکا نرخ بروز سرطان٢ در کل جامعه ٣١٨مورد در هر صدهزارنفر در سال است. این نرخ در سنین مختلف فرق می‌کند و از ٦٩مورد در صدهزار در میان افراد ١٥تا٣٩سال به دوهزارو١٧٢مورد در صدهزار در افراد بالای ٧٥سال می‌رسد. در ایران بروز کلی سرطان در همین سال در حدود ٨٢مورد در صدهزار بوده که حدود یک‌چهارم آمریکاست. در میان افراد ١٥تا٣٩سال، این نرخ١١ در صدهزار است و در بالای ٧٥سال به هزارو١١در صدهزار می‌رسد. همان‌طور که می‌بینید نسبت سرطان‌های جدید در جوانان ایرانی الگوی چندان متفاوتی با آمریکا (و کشورهای دیگر) ندارد و لااقل به شهادت آمار، ایرانی‌ها بیشتر از سایر کشورها به‌دلیل سرطان جوانمرگ نمی‌شوند,٣
١٠- در آینده چه خواهد شد؟ آیا اگر به همین منوال پیش‌رویم آنچه سونامی نام گرفته، رخ خواهد داد؟ اصولا پیش‌بینی آینده سخت‌ترین بخش علم اپیدمیولوژی است. بسیاری از فاکتورهای جمعیتی یا تغییرات غذایی، محیطی و... قابل‌پیش‌بینی نیستند و عوامل زیادی هم در این میان نقش بازی می‌کنند که هنوز آنها را نمی‌شناسیم یا شدت اثرشان را نمی‌دانیم. این اصولا ماهیت علم است که عدم قطعیت نسبی در نتایج (و نه در روش‌های آن) وجود دارد وگرنه بسیاری از محققان (از جمله راقم این سطور!) بیکار می‌شدند! ولی آنچه مشخص است، این است که بروز سرطان و مرگ‌ومیر آن در تمام جهان رو به افزایش است و پیش‌بینی می‌شود این سرعت افزایش در کشورهای در حال توسعه (از جمله ایران) بیشتر باشد.

١١- این گفته‌ها به آن معنی نیست که باید دست‌روی‌دست بگذاریم و بگوییم همین است و طبیعی است و کاری نمی‌شود کرد. بلکه به جای برخوردهای احساسی و سونامی‌نامیدن آن (چون انسان ذاتا در مقابل سونامی بی‌دفاع است)، می‌توانیم سعی کنیم عوامل مرتبط با سرطان را شناسایی کنیم (کاری که محققان بهداشتی کشور به‌خصوص در چندسال اخیر بسیار به آن همت گماشته و موفق بوده‌اند) و به عوامل خطرزای شناخته‌شده توجه کنیم. به یاد داشته باشیم که بروز سرطان و به‌تبع آن، پیشگیری از سرطان مثل ساختن بیل نیست که تا توی سرش زدید پهن شود! یک عامل خطر سال‌ها طول می‌کشد تا اثر خود را در سطح جامعه نشان دهد و کم‌کردن آن هم سال‌ها طول خواهد کشید که اثربخش باشد. عجالتا می‌دانیم که دخانیات، اضافه‌وزن و کم‌تحرکی، احتمال ابتلا به سرطان را زیاد می‌کنند و اگر از پس همین‌ها بر بیاییم خیلی هنر کرده‌ایم.

١٢- با توجه به آنچه گفتیم، اگر سونامی را معادل همان اپیدمی بدانیم، چیزی به این عنوان در کشور ما در حال رخ‌دادن نیست. نرخ سرطان در کشور کم‌وبیش با همان سرعتی که انتظار داریم (و البته کم هم نیست)، در حال افزایش است. مسوولان و کارکنان سیستم بهداشتی باید همیشه کارشان این باشد که عوامل خطرساز را کاهش دهند و نرخ این افزایش را کم کنند. کاری که وظیفه دایمی و درازمدت سیستم بهداشتی است و نه سونامی‌ای که ناگهان یک‌ماه سرخط خبرها می‌شود و بعد به محاق فراموشی سپرده می‌شود.

پی‌نوشت‌ها:
١- دقت آمار کشورهای مختلف از این نظر متفاوت است و ایران (مانند بیشتر کشورهای در حال توسعه)، در سطح C قرار دارد که بالاتر از متوسط است. برای مقایسه آمریکا و کشورهای اروپایی در سطح A هستند، برزیل در سطح B، لبنان D، اندونزی F و عراق G.

٢- از آنجا که مخاطب این نوشته، متخصصان نیستند، برخی اعداد و ارقام در متن، ساده شده یا جزییاتی ناگفته مانده‌اند. برای مثال وقتی بروز سرطان را به‌طورکلی بیان می‌کنیم منظور تمامی بدخیمی‌ها، بدون احتساب سرطان‌های غیرملانومی پوست است. اینها جزییاتی هستند که به اصل بحث خدشه وارد نمی‌کنند با این‌حال ذکر اینکه عدم‌رعایت آنها نه از سر اهمال، بلکه به‌دلیل نوع مخاطب نوشته و مجال این متن بوده، ضروری است.

٣- همه این آمارها «در هر صدهزارنفر» هستند و بنابراین ربطی به بزرگی کشور و جمعیت آن ندارند. همین‌طور دقت کنید که این آمارها برای سن تعدیل شده‌اند (Age Standardized Rates یا ASR) بنابراین جوانی یا پیری جمعیت یا ساختار هرم سنی، تاثیر اندکی بر آنها دارد.