سقوط سالانه 320 هزار خانوار به زیر خط فقر

نتایج یک پژوهش جامع در کشور نشان می‌دهد هزینه‌های سلامت، سالانه کمر یک میلیون و سیصد هزار خانوار کشور را می‌شکند و هزینه‌های مستقیم پزشکی، 320 هزار خانوار را هر سال به زیر خط فقر غذایی می‌کشاند.

به گزارش ایسنا، امروزه نبود محافظت مالی در برابر هزینه‌های سلامت به عنوان یک نقص عمده در نظام‌های سلامت شناخته شده است. روشن‌ترین نشانه آن این است که خانوارها به هنگام نیاز به دریافت خدمات سلامتی نه تنها از بار بیماری، بلکه از بار ناشی از مواجهه با هزینه‌های کمرشکن و فقر حاصل از تأمین سلامت خود نیز رنج می‌برند؛ لذا تبیین دقیق و بموقع این مشکل می‌تواند سیاستگذاران نظام سلامت را در انتخاب سیاست‌های پیشگیرانه و شیوه‌های مناسب جهت رفع آن یاری کند.

بر همین اساس، یک پژوهش جامع در کشور که در قالب رساله دکتری، توسط مهدی یوسفی در دانشگاه تربیت مدرس انجام شده است،‌ با رویکردی توصیفی و تحلیلی و با دو روش «مصاحبه حضوری و تلفنی» و «بررسی آمارهای هزینه درآمد خانوارهای روستایی و شهری کل کشور»، با هدف ارائه نتایج کاربردی، به بررسی این موضوعات پرداخته که «خانوارها در فرایند دریافت خدمات سلامت مورد نیاز خود با چه هزینه‌هایی مواجهند؟»؛ «هر یک از هزینه‌های سلامت خانوار دارای چه ماهیتی است و در چه دسته‌ای قرار می‌گیرد؟»؛ «درصد خانوارهای مواجه شده با هزینه‌های کمرشکن سلامت چه میزان است؟»؛ «سهم مخارج سلامت از کل مخارج خانوارها به تفکیک مناطق شهری و روستایی چه قدر است» و این که «یک خانوار با چه ویژگی‌های اجتماعی و اقتصادی مستعد مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت است؟»

پرداخت‌های سلامت زمانی کمرشکن می‌شود که خانوار باید هزینه‌های اساسی خود را در طول یک دوره از زمان به منظور برآمدن از عهده هزینه‌های سلامت کاهش دهد. درصورتی که یک خانوار در یک دوره زمانی 40 درصد یا بیشتر از 40 درصد از ظرفیت پرداخت خود را برای دریافت خدمات سلامت مورد نیاز اختصاص دهد دچار هزینه‌ کمرشکن سلامت شده است.

سالانه بیش از 320 هزار خانوار کشور با هزینه‌های کمرشکن سلامت به زیر خط فقر غذایی سقوط می‌کنند.

بر اساس مهمترین نتایج حاصل از این تحقیق، سالانه بیش از 700 هزار خانوار کشور با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه می‌شوند. بر این اساس می‌توان گفت، حدود 3.38 درصد خانوارهای کشور با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه شده‌اند که این هزینه‌ها فقط هزینه‌های مستقیم پزشکی را شامل می‌شود.

همچنین این هزینه‌ها حدود بیش از 320 هزار خانوار( 1.5 درصد خانوارهای کشور) را نیز به زیر خط فقر غذایی کشانده است.

بدین ترتیب و بنا بر نتایج این تحقیق می‌توان گفت 7 درصد کل خانوارهای کشور پیش از مواجهه با هزینه‌های سلامت زیر خط فقر غذایی هستند که سالانه 1.5 درصد نیز به این میزان اضافه می‌شود.

البته تاثیر این هزینه‌ها بر سقوط خانوارها به زیر خط فقر غذایی، بیشتر بر مردم ساکن در مناطق روستایی بوده است؛ به گونه‌ای که هزینه‌های مستقیم پزشکی 2.3 درصد این خانوارها را به زیر خط فقر برده است.

همچنین طبق نتایج این تحقیق، با توجه به این که در بررسی هزینه‌های سلامت خانوار، معمولا فقط هزینه‌های مستقیم در نظر گرفته می‌شود، اگر 10 درصد کل این هزینه‌ها را به عنوان هزینه غیرمستقیم در نظر بگیریم، پیش‌بینی می‌شود که 600 هزار خانوار دیگر به جمع 700 هزار خانوار مواجه شده با هزینه‌های کمرشکن سلامت بپیوندند. به عبارتی پیش‌بینی می‌شود بیش از یک میلیون و 300 هزار خانوار (بیش از شش درصد کل خانوارهای کشور) با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه شده‌اند.

این محقق در ادامه به مقایسه هزینه‌های سلامت در ایران با سایر کشورها بویژه کشورهای منطقه پرداخته و در ابتدا به گزارش آماری سازمان بهداشت جهانی (2013) که شاخص مخارج سلامت در کشورهای مختلف از جمله ایران را محاسبه و ارائه کرده، استناد جسته است.

بر اساس این گزارش، کل مخارج بخش خصوصی برای سلامت به صورت درصد از کل هزینه‌های سلامت در سال 2010 برای ایران 59.8 درصد بوده و این درحالیست که این مقدار از میانگین کشورهای مورد بررسی بیشتر بوده و حتی از میانگین کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی که ایران نیز در آن قرار دارد بالاتر است.

علاوه بر این، سهم پرداخت‌های مستقیم از مخارج خصوصی در سلامت در ایران 97 درصد است که این مقدار نیز از مقدار میانگین کشورهای هم منطقه ایران و حتی میانگین کشورهای با درآمد پایین بیشتر است.

محاسبه شاخص مشارکت مالی عادلانه در سلامت نشان داد که میزان این شاخص برای مناطق روستایی برابر با 59 درصد برای مناطق شهری 65 درصد و برای کل کشور برابر 63 درصد است.

مشارکت مالی عادلانه بر اساس اصل بار برابر تعریف می‌شود. این بار برای هر میزان افزایش مصرف برای نظام سلامت به ظرفیت پرداخت خانواده تعریف می‌شود. توزیع مشارکت مالی خانوار در بین خانوارها به عنوان شاخص مشارکت مالی عادلانه بیان می‌شود.

درحالی که انتظار می‌رفت با اجرای طرح هدفمندی یارانه‌ها گام مهمی در اجرای عدالت در نظام سلامت برداشته شود، اما طبق نتایج این پژوهش، با وجود اجرای فاز اول طرح هدفمندی یارانه‌ها، شاخص مشارکت مالی عادلانه نسبت به قبل کاهش یافته و بیانگر افزایش بی‌عدالتی در تامین مالی نظام سلامت از طرف خانوارهاست.

این محقق کشور، در ادامه بررسی‌های هزینه‌های سالانه سلامت خانوار، موفق به استخراج 93 عنوان مربوط به این هزینه شده است. این هزینه‌ها شامل 39 مورد هزینه مستقیم، 10 مورد هزینه غیرمستقیم و 44 مورد هزینه ناملموس و نامرئی سلامت خانوار است. از جمله این هزینه‌ها می‌توان به هزینه‌های مربوط به دریافت خدمات سرپایی(مانند انواع ویزیت)، خدمات بستری (بستری برای جراحی و...)، خدمات مربوط به بیماری‌های خاص،‌ هزینه‌های مرتبط با دریافت عضو پیوندی،‌ دارو، خدمات زیبایی،‌ خدمات بهداشتی،‌ خدمات توانبخشی، خدمات تشخیصی،‌ خدمات سلامت سالمندان،‌ هزینه‌های مربوط به پرداخت حق بیمه (پایه و تکمیلی) هزینه‌های مربوط به تهیه هدیه غیر نقدی برای ارائه‌دهندگان خدمات، هزینه‌های مربوط به از کارافتادگی، کاهش بهره‌وری، ایاب و ذهاب، اسکان، خوراک، هزینه‌های مربوط به فناوری‌های اطلاعات و ارتباطات در طول درمان و هزینه‌های ناملموس مانند افسردگی،‌ استرس و اضطراب و استرس و .... اشاره کرد.

تحقیق حاضر در ادامه به ارائه عناوین 39 مورد هزینه مستقیم سلامت خانوار می‌پردازد:

بر اساس این تحقیق، اجزای نامبرده شده در این بخش همگی دارای اهمیت یکسان از نظر خانوارها نبوده‌اند بلکه برخی از آنها مانند پرداخت بابت ویزیت،‌ بویژه ویزیت پزشکان متخصص، دارو،‌ خدمات بستری،‌ خدمات تشخیصی نسبت به بقیه موارد، بیشتر مورد تاکید خانواده بوده‌اند و برخی دیگر مانند هزینه رفت و آمد و اسکان بیمار بیشتر در مصاحبه با خانوارهایی مورد تاکید قرار گرفته‌اند که در مناطق روستایی یا حومه شهرها زندگی می‌کردند و دسترسی کمتری به مراکز اصلی ارائه دهنده خدمات سلامت داشته‌اند.

نکته دیگری که از مصاحبه با خانوارها در خصوص هزینه سلامتشان در این پژوهش حاصل شده، این است که بسیاری از آنها ابراز می‌کردند برخی از اجزای هزینه‌های مستقیم را در طول فرایند درمان یک بیماری، بارها متحمل می‌شوند که از این دست موارد می توان به ویزیت و خدمات تشخیصی اشاره کرد که به اعتقاد آنها این هزینه ها به دلیل عدم اعتماد به کیفیت خدمات سلامتی که دریافت کرده‌اند بر آنها تحمیل شده است.

همه آنچه تحت عنوان هزینه‌های کمرشکن سلامت در اظهارات رسمی عنوان می‌شود، معمولا نگاه به هزینه‌های مستقیم پزشکی دارند؛اما هزینه‌های مستقیم غیرپزشکی و هزینه‌های غیرمستقیم سلامت خانوار نیز حجم زیادی از هزینه‌های سلامت را شامل می‌شوند.

در این بخش 10 هزینه غیرمستقیم سلامت خانوار را مشخص شده است:

نتایج این بخش نشان می‌دهد که تعداد قابل توجهی از هزینه‌هایی را که یک خانوار برای سلامت خود متحمل می‌شود نه به دلیل مدیریت بیماری بلکه به دلیل تأثیرات جانبی مدیریت آن بیماری بر خانوار بوده است.

بر اساس این یافته‌ها، برخی هزینه‌ها مانند هزینه‌های رفت و آمد مربوط به همراه بیمار و هزینه‌های مربوط به اسکان همراه بیمار،‌ بیشتر مورد تاکید خانوارهایی بوده که در شهرستان‌هایی غیر از تهران و بویژه در مناطق روستایی و دور از مراکز اصلی ارائه دهنده خدمات سلامت ساکن بوده‌اند.

در این بخش نیز تحقیق حاضر 44 هزینه ناملموس سلامت خانوار را برشمرده است:

کارشناسان معتقدند توسعه سلامت الکترونیک می‌تواند به طور مستقیم هزینه‌های سلامت خانوار را کاهش دهد.

از دیگر یافته‌های مهم این تحقیق تاثیر بکارگیری ابزار سلامت الکترونیک بر کاهش هزینه‌های سلامت خانوار است.

بر اساس نتایج این بخش، توسعه سلامت الکترونیک به صورت قابل توجهی می تواند هزینه ایاب و ذهاب، اسکان و هزینه‌های ناشی از تغییر محل زندگی بیمار و خانواده وی را کاهش دهد . نکته جالب توجه این است که توسعه ابزارهای سلامت الکترونیک می‌تواند باعث کاهش هزینه های ناملموس سلامت خانوار،‌ مانند استرس ناشی از سرگردانی بیمار و مواردی از این دست شود.

بنابراین در این پژوهش به این موضوع نیز پرداخته شده و این تاثیر را به دو صورت مستقیم و غیرمستقیم مورد بررسی قرار داده است:

بخش دوم نیز شامل آن دسته از هزینه های سلامت خانوار است که توسعه سلامت الکترونیک ،‌ ظرفیت کاهش آنها را به صورت غیرمستقیم دارد.

این تحقیق در کنار بررسی و محاسبه هزینه‌های کمرشکن سلامت به این موضوع نیز پرداخته است که کدامیک از ویژگی‌های اقتصادی و اجتماعی خانوار، تاثیر تعیین‌کننده‌تری بر مواجهه خانور با این هزینه‌های کمرشکن سلامت دارند؟

بنا بر نتایج این تحقیق، برخی متغیرها شامل وجود فرد بالای 65 سال در خانوار، شغل سرپرست خانوار، محل سکونت خانوار و وجود فرد زیر 5 سال در خانوار، بیشترین تاثیر را در تعیین مواجهه یا عدم مواجهه خانوار با هزینه‌های کمرشکن سلامت دارند.

یافته‌ها در این بخش نشان می‌دهد در صورتی که یک خانوار دارای عضو بالای 65 سال باشد، با ثابت بودن سایر شرایط، احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن از 4.02 درصد در خانوار بدون فرد بالای 65 سال به 7.04 درصد در خانوار با فرد بالای 65 سال افزایش می‌یابد و در صورتی که خانواری باهمان شرایط اولیه فقط در منطقه شهری زندگی کند، احتمال مواجهه با هزینه کمرشکن از 4.02 درصد به 2.89 درصد کاهش می یابد.

همچنین سکونت خانوار در مناطق روستایی با ضریب مثبت روی هزینه‌های کمرشکن اثر می‌گذارد و احتمال مواجه شدن با آن را افزایش می‌دهد.

یافته‌ها همچنین حاکیست 1.76 درصد خانوارهایی که سرپرست آنها در سطح تحصیلی 3 (دیپلم) قرار گرفته‌اند با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه شده‌اند و همین شاخص در بین خانوارهای سطح 4 (کارشناسی) برابر 3.76 درصد و نسبت شانس مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت نیز برای گروه سوم و چهارم برابر 2.18 درصد است که نشان دهنده افزایش احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت در خانوارهای گروه 4 نسبت به گروه 3 است.

اما به صورت کلی افزایش سطح تحصیلات سرپرست خانوار باعث کاهش مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شود و این را مخصوصا در گروه دوم نسبت به گروه اول می توان دید که به شدت احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را کاهش می‌دهد.

بنا بر نتایج این تحقیق،‌ بیکار بودن سرپرست خانوار، سهم بالایی در احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت دارد. همچنین اگر خانوار تحت پوشش بیمه قرار داشته باشد، احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت به طور معناداری کاهش می‌یابد.

این نتایج در حالی حاصل شده است که بر اساس نظریات مورد اشاره در این پژوهش، بخش عمده‌ای از نیاز به مراقبت سلامت، غیرقابل پیش‌بینی است؛ بنابراین محافظت از افراد به گونه‌ای که مجبور نشوند، بین ورشکستگی مالی و از دست دادن سلامت یکی را انتخاب کنند، حیاتی است. در این بین، ساز و کار تسهیم خطر و ارائه حفاطت مالی در بحث سلامت بسیار مهمتر از موارد دیگری مانند سرمایه‌های فیزیکی از قبیل منزل یا وسیله نقلیه است که افراد خود را در برابر خطرات تهدید کننده آن بیمه می‌کنند. پس نظام سلامتی که افراد یا خانوارها را گاهی به علت خرید مراقبت مورد نیازشان در فقر بیندازد یا مانع از بهره‌مندی از مراقبت مورد نیازشان به علت هزینه‌ها شود ناعادلانه است.

از سویی دیگر متخصصان اقتصاد سلامت عقیده دارند که وجود نقیصه‌هایی در نظام تامین مالی هزینه‌های بخش سلامت که منجر به بروز و رخداد مواردی نظیر حالت هزینه‌های کمرشکن برای خانوارها می‌شود می‌تواند یک عامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد.

منطق پشتیبان این نظریه آن است که ماهیت هزینه‌های سلامت بویژه هزینه‌های درمان بیماری‌ها و حوادث کمتر حالت رفاهی داشته و خانوار با پرداخت اجباری این هزینه‌ها که عمدتا به دلیل وجود عوامل خطرساز و موجد ریسک و نبود مکانیزم‌های بیمه و تامین اجتماعی مطمئن تحمیل می‌شوند نه تنها به سطح رفاه و مطلوبیت بالاتر دست نمی‌یابد بلکه در ایده‌آل‌ترین شرایط کیفی درمان و با فرض این که طول درمان نزدیک به صفر باشد می‌تواند به سطح رفاه و مطلوبیت قبل از پرداخت هزینه‌ها و تحمل دردسرهای مربوط دست پیدا کند.

از سویی دیگر، باید گفت ناخوشی به خودی خود می‌تواند هویت و تمامیت افراد را به خطر بیندازد و توان کنترل آنها را بر آنچه برایشان روی می‌دهد، بیش از سایر وقایعی که با آن مواجه هستند، از بین ببرد.

وقتی خانواده‌ها با هزینه‌های کمرشکن سلامت مواجه می‌شوند، ممکن است پرداخت هزینه‌های سلامت را از طریق قربانی کردن سایر نیازهای اساسی خود مانند غذا و تحصیلات انجام دهند که پیامدهای جدی برای خانوار یا افراد درون خانوار به همراه خواهد داشت.

این تحقیق همچنین این نکته را هم یادآور می‌شود که علاوه بر این که هزینه‌های مرتبط با بیماری‌های جدی می‌تواند قسمت عمده‌ای از بودجه خانوارها را به خود اختصاص دهد، اما حتی هزینه‌های کوچک، بخش نامطمئنی از بودجه فقرا - کسانی که اتکای آنها بر دستمزد روزانه است و درآمدشان به زحمت کفاف هزینه‌های غذایی را می‌دهد - به خود اختصاص دهد، نه تنها هزینه‌های درمان مستقیم بلکه هزینه‌های غیرمستقیم مثل زمان و نقل و انتقال نیز می‌تواند منابع خانوار را مصرف کند.

خانوارهایی که با شوک‌های بیماری شدید مواجه می‌شوند ممکن است تلاش کنند اثرات کوتاه مدت آن بر رفاه خانوار را از روش های مختلف مدیریت کنند اما برخی از همین روشها می‌توانند فقر را در درازمدت تشدید کنند؛ در اقتصاد به این استراتژی‌های تطابق، استراتژی‌های «هموارسازی مصرف یا درآمد» می‌گویند.

در واقع هزینه‌های کمرشمن سلامت یک نوع شوک در مصرف محسوب می‌شود و اگر عضوی از خانوار آن قدر مریض شود که نتواند کار کند آن گاه «هزینه‌های کمرشکن سلامت» به «شوک درآمدی» تبدیل می‌شود.

در این میان حال و روز خانوارهای دارای بیمار مبتلا به بیماری‌ مزمن بدتر است. مطالعات مختلف شواهدی در مورد فروش دارایی ، قرض گرفتن توسط خانوارها برای پرداخت هزینه‌های بهداشتی و درمانی توسط این خانواراها را ارائه داده‌اند.

دوره و شدت بیماری را هم باید به عوامل دیگر افزود. خانوارها زمان های سخت‌تری برای بازگشت از یک بیماری مزمن یا بیماری مثل ایدز نیاز دارند تا بیماریهای حاد و موقت.

بنا بر این پژوهش،‌ طبقه‌بندی استراتژی‌های مقابله با هزینه های بیماری بر اساس نوع بیماری بیانگر آن است که خانوارها برای بیماریهای خفیف و متوسط از استراتژی های «مقابله موقت» مانند وثیقه گذاشتن کالای خانواده ، استفاده از پس‌انداز و کاستن از مصرف استفاده می‌کنند.

بر اساس مدل ارائه شده سازمان بهداشت جهانی برای نظام سلامت عملکرد نظام در مقایسه با میزان دستیابی به اهداف آن مشخص می شود بر این اساس برنامه‌هایی که تا کنون در کشور جهت کاهش مواجهه مردم با هزینه‌های کمرشدکن سلامت اجرا شده است نتوانسته تاثیر قابل توجهی بر کاهش این شاخص داشته باشد لذا به نظر می رسد در آینده باید به صورت دقیق تر میزان توانایی هر برنامه در خصوص تغییراتی که برنامه مذکور می تواند در اهداف نظام سلامت داشته باشد مورد بررسی قرار گیرد و به صورت مستمر پیشرفت اجرای برنامه ها با میزان دستیابی به اهداف نظام سلامت سنجش شود.

یافته‌های این پژوهش می‌تواند به سیاستگذاران در تدوین سیاست‌های مرتبط با ارتقای هدف محافظت مالی در برابر هزینه های سلامت کمک کننده باشد.

این رساله دکتری به راهنمایی دکتر عصاری آرانی و مشاوره دکتر سحابی و دکتر کاظم‌نژاد تدوین شده است.

دکتر مهدی یوسفی از اولین دانش‌آموختگان دکترای تخصصی اقتصاد سلامت کشور از دانشگاه تربیت مدرس و هم اکنون عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی است.